Onchomycose

Qu’est ce qu’une onychomycose ?

Environ 50 % des onychopathies (affections de l’ongle) sont des onychomycoses.

L’onychomycose est une infection de l’ongle due à un champignon. Elle touche 6 à 9 % de la population générale.

Les dermatophytes sont impliqués dans 80 % des cas, les levures (Candida) dans 15 % des cas. Les moisissures sont rarement en cause dans les pays tempérés (environ 5 % des cas). Les onychomycoses provoquées par les dermatophytes siègent le plus souvent au niveau des pieds. En règle générale, l’atteinte de l’ongle est précédée d’une atteinte de la plante des pieds ou de l’espace entre les orteils (intertrigo inter-orteil).

Les onychomycoses provoquées par les levures touchent le plus souvent les ongles des mains.

Y a-t-il des facteurs de risque ?

Les mycoses de l’ongle sont rares chez l’enfant. Elles augmentent avec l’âge : la prévalence dépasse 30 % chez les plus de 70 ans.

Différentes pathologies favorisent leur développement : le diabète, les troubles circulatoires, les déficits immunitaires…

D’autres facteurs liés à l’environnement jouent également un rôle favorisant dans leur apparition : les milieux humides et chauds des douches collectives et des piscines, la pratique des sports de combat pieds nus (judo…), le port répété de certaines chaussures (chaussures de sport, bottes, chaussures de sécurité…).

La transpiration, les microtraumatismes locaux augmentent les risque de contamination et de développement des champignons.

Pourquoi traiter ?

L’onychomycose est une pathologie contagieuse : il existe un risque de dissémination aux autres ongles, à la peau saine mais aussi à l’entourage. La transmission est indirecte, favorisée par un milieu humide, par la transpiration, la macération et par les microtraumatismes locaux. Elle se fait en marchant pieds nus à la maison, dans les piscines, les salles de sport.

L’onychomycose ne guérit pas spontanément : l’absence de prise en charge thérapeutique aboutit à la progression de l’atteinte et à la destruction de l’ongle. Plus l’atteinte de l’ongle est étendue, plus la durée du traitement sera longue.

Impact sur la vie quotidienne : outre les problèmes esthétiques, la mycose peut être à l’origine de douleurs voire d’une gêne limitant le port de certaines chaussures, de la marche ou des activités sportives.

Risque de surinfections : il existe un risque d’infections bactériennes, notamment chez les personnes immunodéprimées ou chez les personnes diabétiques. Non traitées, les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l’origine d’infections mycosiques systémiques chez les personnes immunodéprimées.

Comment reconnaître une onychomycose ?

Les symptômes varient en fonction de la voie de pénétration du champignon : bord latéral de l’ongle, lunule (zone blanche à la base de l’ongle) ou extrémité de l’ongle.

Le plus souvent, le champignon pénètre par le bord libre de l’ongle ou le bord latéral. Progressivement, il va s’étendre jusqu’à la base de l’ongle et atteindre la matrice (zone située sous la lunule responsable de la formation de l’ongle).

Les signes évocateurs d’une mycose sont les suivants :

• – un changement de couleur : l’ongle prend une coloration opaque ou blanchâtre, il peut aussi devenir jaune, marron, vert ou même noir
• – une augmentation de l’épaisseur de l’ongle
• – un aspect friable
• – un décollement de l’ongle.

Ongle décollé et très épaissi avec atteinte proximale : avis médical nécessaire

Atteinte de la partie proximale de l’ongle (base de l’ongle) : avis médical nécessaire

Atteinte modérée des partie distale et latérale de l’ongle : prise en charge possible à l’officine (si 2 ongles atteints au maximum)

Quand renvoyer vers une consultation dermatologique ?

Une consultation médicale est impérative dans les situations suivantes :

• – atteinte de plus de deux ongles
• – dès qu’il y a atteinte de la base de l’ongle
• – si l’ongle est gravement endommagé (épaissi ou décollé) ou infecté.

Il est également nécessaire de consulter un médecin en cas de diabète, d’immunosuppression ou en cas de pathologie en relation avec une mauvaise circulation sanguine au niveau des mains ou des pieds.

Comment traiter une onychomycose ?

Les antifongiques locaux sont indiqués seuls ou en association aux antifongiques systémiques selon le degré de l’atteinte.

Les antifongiques locaux (amorolfine, ciclopirox, urée ou association bifonazole/urée) sont indiqués lorsque l’atteinte reste limitée au bord ou à la partie distale de l’ongle sans atteinte de la matrice. Un épaississement important de l’ongle ou un ongle décollé limite la pénétration des actifs d’où un risque d’échec thérapeutique : il est alors nécessaire de découper la partie décollée ou de désépaissir l’ongle par des techniques mécaniques ou par l’utilisation de kératolytiques (acide salicylique, urée…) avant de débuter le traitement antifongique.

Les antifongiques systémiques (AMM pour terbinafine, griséofulvine) sont indispensables lorsque l’atteinte est importante et touche la matrice. Un prélèvement mycologique confirme le diagnostic.

Antifongiques locaux indiqués dans les onychomycoses

DC	Posologie	A savoir
Solution filmogène Amorolfine 5 % (antifongique à large spectre actif sur dermatophytes, levures, moisissures)	Appliquer 1 fois par semaine (en conseil) 1 à 2 fois par semaine (sur prescription)	Durée du traitement : environ 6 mois (ongles des mains) à 9 mois (pieds) Nettoyer et limer la zone atteinte avant chaque application
Solution filmogène ciclopirox 8 % (antifongique à large spectre)	Appliquer sur tous les ongles du membre atteint (même sains) une fois par jour de préférence le soir	Au moins 3 mois (ongles des mains) à 6 mois (ongles de pieds) de traitement Retirer le vernis à l’aide d’un dissolvant une fois par semaine
Solution ciclopirox à 80 mg/g	Appliquer le soir en débordant sur la peau environnante	Dissolvant inutile mais ne pas passer l’ongle sous l’eau durant 6 heures après l’application (vernis hydrosoluble)
Pommade bifonazole 1 % + urée 40 % (antifongique à large spectre et kératolytique)	Appliquer une fois par jour de manière à recouvrir tout l’ongle Maintenir en place sous pansement occlusif fourni	A chaque renouvellement, baigner l’ongle dans l’eau chaude et éliminer la partie ramollie à l’aide du grattoir fourni 2 à 4 semaines de traitement. Si nécessaire relais avec un antifongique seul jusqu’à guérison complète
Urée à 40 %	Appliquer 1 fois par jour sous pansement occlusif fourni	Inutile d’utiliser un grattoir. Au bout de 3 semaines environ, le dermatologue finit de découper la partie atteinte si besoin Si nécessaire relais avec un antifongique

Par mesure de précaution et/ou en l’absence de donnés, les produits sont déconseillés au cours de la grossesse. Les effets indésirables locaux sont rares.

Stratégie thérapeutique

L’amorolfine à 5 % en OTC est indiqué pour traiter les onychomycoses distales et latérales modérées, touchant au maximum 2 ongles. Le traitement est réservé aux patients adultes.

Comment se présente l’amorolfine en OTC ?

Les spécialités disponibles en OTC (Curanail®, Amorolfine Sandoz Conseil®…) sont dosées à 5 % comme la spécialité remboursée. La présentation est identique : il s’agit d’un vernis à ongles conditionné des spatules qui facilitent l’application du produit. Dans la spécialité OTC, des limes et des lingettes nettoyantes sont inclues en plus dans le conditionnement.

Comment utiliser l’amorolfine en OTC ?

La posologie est d’une application par semaine sur le ou les ongles atteints. L’application s’effectue de préférence le soir (il est conseillé de ne pas mettre de chaussures tout de suite après).

En pratique : bien respecter les étapes suivantes

• – éliminer les couches de vernis précédent à l’aide d’un dissolvant. A l’aide d’une lime neuve, limer toute la surface de l’ongle. Bien réserver cette lime aux ongles infectés, ne pas l’utiliser sur les autres ongles, ni la prêter à d’autres membres de la famille !
• – nettoyer l’ongle à l’aide d’une lingette désinfectante.
• – plonger l’une des spatules dans le flacon de vernis (ne pas essuyer un excès de vernis sur le bord du flacon), l’appliquer largement sur toute la surface de l’ongle. Laisser sécher durant 3 minutes.
• – nettoyer également la spatule (qui peut resservir) avec la même lingette que celle utilisée pour nettoyer l’ongle. Eliminer à l‘aide de la lingette le vernis éventuel qui peut avoir coulé sur le bord du flacon. Bien refermer le flacon. Se nettoyer les mains après l’application (en cas d’application sur les ongles des mains, bien attendre le séchage complet du produit).

Entre les applications
Une fois sec, le vernis résiste à l’eau et au savon. Porter des gants en cas de manipulation de solvants (peinture…). Ne pas utiliser de faux ongles durant le traitement.

Quels sont les effets indésirables ?

Ils sont rares. Il peut s’agir de sensations de brûlures ou des dermites de contact nécessitant d’orienter le patient vers un médecin.
La présence d’alcool peut être à l’origine d’irritations et de sécheresse de la peau en cas d’applications trop fréquentes.

Y-a-t-il des contre-indications ?

L’amorolfine n’est pas recommandée chez la femme enceinte, en cas d’allaitement et chez les moins de 18 ans.

Quelle est la durée du traitement ?

L’application est poursuivie jusqu’à la repousse totale de l’ongle sain : 6 mois pour les ongles des mains ; 9 à 12 mois pour les ongles des pieds.
Dans tous les cas, en l’absence d’amélioration au bout de 3 mois de traitement, il est nécessaire de consulter un dermatologue.

Conseils pour améliorer l’observance
Expliquer que même si une amélioration est observée en 2 à 3 mois, il faut poursuivre les applications jusqu’à la repousse totale de l’ongle sain.
Choisir un jour fixe dans la semaine associé à un événement pour appliquer le vernis.

Quels conseils donner pour optimiser le traitement et prévenir les récidives ?

Pour une bonne efficacité du traitement et éviter les récidives après guérison il est impératif de limiter les facteurs favorisants l’infection. En particulier en cas d’onychomycoses des pieds :

• – Laver les chaussettes à 60 °, décontaminer chaussures et chaussons à l’aide d’une poudre antifongique. Ne pas échanger ses chaussures.
• – Se sécher soigneusement les pieds après la toilette en utilisant une serviette individuelle ; enlever le tapis de bain dans la salle de bain.
• – Prévoir un chaussage adéquat pour les lieux publics (piscine, chaussons en gymnase…).
• – Après guérison, éviter tout phénomène favorisant la macération : préférer le port de chaussures en cuir, de chaussettes en coton. Traiter une transpiration excessive des pieds.
• – Surveiller régulièrement ses pieds : plantes des pieds, espaces interdigitaux, ongles. Traiter toute atteinte rapidement.

Quelles sont les autres pathologies des ongles ?

Un ongle peut être décollé ou abîmé par un traumatisme ou par certaines chimiothérapies.

Le psoriasis de l’ongle concerne environ la moitié des personnes souffrant de cette maladie. Les ongles des mains sont davantage atteints que ceux des pieds. L’atteinte de l’ongle est parfois isolée. Il existe un risque de confusion entre le psoriasis de l’ongle et l’onychomycose, sans conséquence si ce n’est un retard de prise en charge thérapeutique.

Quels autres traitements conseils existent ?

Des solutions filmogènes sont disponibles en conseil dans les indications ongles abîmés, ongles épaissis ou mycoses des ongles : Urgo Ongles abîmés® (piroctone olamine et chitosan, agent filmogène), Mycobio® (huiles essentielles), Xérial 40 Ongles® (urée, acide salicylique, piroctone olamine), Epitact Stylo soin des ongles® (huiles essentielles), Scholl Pharma solution mycoses des ongles® (urée, agent filmogène…), Naloc® (urée, acide lactique…)…
Selon le degré de l’atteinte, selon la concentration en actifs du produit, l’action fongicide (piroctone olamine, huiles essentielles) ou kératolytique (urée) peut ne pas être suffisante pour stopper l’évolution de la mycose ou désépaissir l’ongle et/ou éviter une récidive. Réévaluer l’intérêt de ces traitements en l’absence d’amélioration et orienter vers un avis médical.

Sources :
– Vidal Pro
– Vidal Recos : mycoses cutanéomuqueuses
– RCP Curanail® et spécialités conseils
– Site internet : www.monpso.net
– Onychomycoses, Modalités de diagnostic et prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2007 ; 134.
– Mycoses unguéales Les reconnaitre et les traiter à bon escient La revue Prescrire Mars 2008/Tome 28 N°293.