=> La FSPF a fait part à plusieurs reprises à la CNAM du manque d’information et les délais trop tardifs de communication de ces éléments auprès des professionnels de santé.
Elle a également souligné les problèmes techniques qui risquent de se poser en pratique au comptoir pour les pharmaciens.
En attendant les supports d’information de la CNAM, nous souhaitions cependant vous communiquer quelques éléments d’information même succincts
=> N’hésitez pas à nous faire remonter vos questions, et les problèmes rencontrés au quotidien.
ACS – Qu’est ce que c’est ? :
L’aide pour une complémentaire santé (ACS) est une aide financière pour permettre aux patients de payer une complémentaire santé (mutuelle).
Elle est destinée aux personnes dont les ressources sont faibles mais supérieures à celles ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.
Cette aide se traduit par une attestation-chèque (pour chaque membre du foyer) à faire valoir auprès d’une mutuelle agréé pour réduire le montant de la cotisation.
l’Etat a agréé 10 organismes (cf liste en bas de la lettre)
Vis-à-vis de la complémentaire, un bénéficiaire de l’ACS peut se trouver dans trois situations :
• Il n’a pas choisi de complémentaire
• Il a choisi un contrat complémentaire non encadré (il est bien bénéficiaire de l’ACS, au sens des droits AMO, mais ne le met pas à profit dans l’acquisition de sa complémentaire)
• Il a choisi un contrat complémentaire encadré et bénéficie de ce fait des droits liés à ces contrats.
En pratique pour le pharmacien :
Tiers-payant sur la partie Obligatoire – RO
Lorsqu’une personne bénéficie de l’ACS, l’AMO lui remet une attestation de droit « ACS TP Social AMO». Cette attestation lui permet de bénéficier du tiers-payant sur la part AMO par tous les prestataires de soins conventionnés.
Tiers-payant sur la partie Complémentaire – RC Avec l’attestation de droit le bénéficiaire de l’ACS peut se présenter auprès d’un organisme complémentaire référencé pour choisir son contrat complémentaire.La dispensation d’avance de frais sur la part complémentaire suit les règles suivantes :
* Si le bénéficiaire de l’ACS a souscrit un contrat complémentaire « NON ENCADRE », le tiers-payantpeut-être proposé selon le contexte conventionnel existant avec la complémentaire (mais pas au titre de l’ACS).
* SI le bénéficiaire de l’ACS a souscrit un contrat complémentaire « ENCADRE », le tiers-payant est obligatoire
Attestations et carte vitale :
Lorsqu’un bénéficiaire a choisi un contrat ACS (trois contrats-types possibles : A, B et C) auprès d’un organisme complémentaire référencé, il est doté :
– D’une attestation de tiers-payant délivrée par sa complémentaire (attestation similaire à celles existantes avec les réelles garanties du contrat complémentaire)
– D’une attestation de droit « Tiers-Payant Intégral – Aide pour une complémentaire santé (ACS) » délivrée par l’AMO. S’il met à jour sa carte Vitale, un numéro de mutuelle correspondant au contrat complémentaire choisi est inscrit en carte.
Facturation :
En théorie 2 options sont possibles pour la facturation – LE CHOIX EST REALISE LORS DE L’INSTALLATION DU LOGICIEL PROFESSIONNEL
Option 1 : La facturation et le paiement sont coordonnés par le Régime Obligatoire (1 facturation)
Option 2 : La facturation est éclatée en RO et RC
avantage =>
* plus lisible pour le pharmacien – en cas de réclamation chaque régime est bien distinct.
* Les médicaments PH2 (vignette orange à 15%) ne peuvent pas faire l’objet d’une facturation dans l’option 1
Nous vous conseillons d’opter pour l’option 2 = tiers payant standard (séparation des parts AMO et AMC) sur la base des droits à tiers payant du support AMC. C’est Résopharma qui effectuera l’éclatement des flux entre RO et RC.
=> Vous utilisez la carte Vitale (part AMO) et l’attestation complémentaire du patient (Celle délivrée par la complémentaire) et pratiquez le tiers-payant comme aujourd’hui, sur la base des droits complémentaires à tiers-payant écrits sur son attestation complémentaire (numéro d’organisme figurant sur l’attestation dans la facture et type de contrat à 99).
Vous devez demander la carte vitale et l’attestation complémentaire du patient
Liste des 10 offres complémentaires sante labellisés ACS :
• Offre « Pacifica », filiale de Crédit Agricole Assurances,
• Offre « ASACS » (Association solidaire pour l’aide à la complémentaire santé, créée par Unalis Mutuelles – Intégrance, GRM, Micils, Miel Mutuelle et 9 autres mutuelles),
• Offre « Pôle santé prévoyance du groupe MACIF »,
• Offre « Assureurs complémentaires solidaires »,
• Offre « Atout Cœur Santé », groupe mutualiste Intériale,
• Offre « Klésia Mutuelle », groupe Klésia,
• Offre « Oui Santé »,
• Offre « Accès Santé »,
• Offre « MTRL », commercialisée par la mutuelle lyonnaise MTRL, filiale du groupe ACM (Assurances du Crédit Mutuel),
• Offre « Proxime Santé », portée par la Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM), regroupant 35 mutuelles via l’UGM-ACS.
