Les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) bénéficient de la prise en charge à 100 %[1], par le régime obligatoire et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de leurs frais pharmaceutiques[2]. Ils bénéficient également, dans ce cadre, de la dispense d’avance de frais ; le pharmacien a donc l’obligation de les faire bénéficier du tiers payant pour les dépenses prises en charge par l’assurance maladie.
Cette prise en charge intégrale a été révisée par un décret du 3 février 2015, publié au Journal Officiel du 5 février suivant. Ce décret prévoit en effet que, à compter de ce jour, les bénéficiaires majeurs de l’AME ne peuvent plus bénéficier de la prise en charge des médicaments à SMR faible (anciennement médicaments à vignette orange)[3]. Les bénéficiaires mineurs continuent, quant à eux, de bénéficier de cette prise en charge intégrale pour l’ensemble des médicaments.
En pratique, le pharmacien qui délivrera des médicaments à SMR faible à un bénéficiaire majeur de l’AME devra donc forcer le taux de prise en charge généré automatiquement par son logiciel, afin que ce médicament ne soit pas facturé à l’assurance maladie.
La CNAMTS nous a indiqué qu’elle diffuserait à son réseau une instruction afin que les caisses :
- informent les professionnels de santé de ces nouvelles modalités de prise en charge ;
- respectent un délai de tolérance de 7 jours suivant l’entrée en vigueur du décret du 3 février. Ainsi, aucun rejet de factures comportant un médicament à 15 % pour un bénéficiaire de l’AME majeur ne devrait être mis en place avant le 13 février prochain.
[1] Aucun décret pris sur la base de l’article L. 322-2 du code de la sécurité social ne fixe le montant de la participation des bénéficiaires de l’AME aux frais pharmaceutiques. Dès lors, ces frais sont intégralement pris en charge par le régime obligatoire.
[2] Article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles.
[3] Article R. 251-1, 4° du code de l’action sociale et des familles.
