La lutte contre la fraude est devenue une priorité nationale, et donc concerne la Sécurité Sociale (le décret n° 2006-1296 du 23 octobre 2006 a créé un Comité national de lutte contre la fraude en matière de protection sociale). C’est aussi une priorité pour la branche assurance maladie, inscrite dans la COG pour 2006-2009 (article 1-6).
Cela s’est traduit par la mise en place d’outils : une commission des pénalités a ainsi été créée en 2004.
Par ailleurs, le gouvernement a voulu rendre le traitement de la fraude plus facile et rapide, notamment pour les fraudes d’un montant faible. Le décret 2009-982 du 20 août 2009 constitue un décret d’application des annonces du PLFSS.
Il donne des pouvoirs de sanction très importants au directeur de la CPAM : il peut infliger directement des sanctions financières, par exemple en cas d’usage de faux documents ou de fausses déclarations, que ce soit à l’égard de bénéficiaires, de professionnels de santé, d’employeurs, ou d’établissements bénéficiant des apports financiers des caisses (par exemple un établissement de santé ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). De telles sanctions relevaient auparavant de la justice pénale.
Le décret permet aussi à une caisse de mener une procédure au nom de plusieurs caisses alors que des délégations au cas par cas s’imposaient auparavant : une convention-type (fournie par l’UNCAM) lie alors les caisses. Cette convention doit être approuvée par le conseil de la CPAM. Dans ce cas, c’est la commission des pénalités de la caisse mandatée qui émet un avis sur la sanction.
Le décret prévoit des montants maximums pour les pénalités financières infligées.
L’informatisation (Sésam-Vitale) a entraîné la disparition du contrôle humain par les agents qui saisissaient les informations papier auparavant. Ce contrôle informel a priori des incohérences a disparu : le contrôle actuel doit donc se faire a posteriori.
La lutte contre la fraude ne s’est pas forcément traduite par la mise en place d’un service spécifique au sein des CPAM mais elle a fait l’objet d’une mobilisation et, souvent, de l’embauche d’un personnel spécialisé sur cette question.
Surtout, cet objectif a obligé les CPAM à nouer des relations avec d’autres organismes afin de recouper les informations : CAF, URSSAF, police, préfecture, parquet…sont souvent devenus des partenaires naturels.
Par ailleurs, toujours dans cet objectif de lutte contre la fraude, l’exploitation des systèmes informatiques est devenue plus sophistiquée : à travers des processus de « data mining« , les services repèrent les cas les plus fréquents de fraude afin d’identifier des situations donnant lieu à des présomptions de fraude et donc à un contrôle plus systématique.
Data mining: Le Datamining (littéralement « forage de données ») a pour but de mettre en évidence des corrélations éventuelles dans un volume important de données afin de dégager des tendances.
La Commission des Pénalités:
Le directeur ne peut prononcer cette sanction qu’après avoir recueilli l’avis de la commission des pénalités installée au sein de sa caisse.
Notre syndicat y siégera le 20 janvier 2015. Le compte rendu des auditions, débats et votes de cette commission sont interdits par la réglementation.
Cet avis porte sur
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la matérialité des faits reprochés,
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leur gravité,
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la responsabilité de la personne
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et surtout sur la pénalité elle-même
En effet, la commission doit faire une proposition sur le montant souhaitable de la pénalité. L’ensemble de la procédure de pénalité est explicité dans la partie réglementaire du code de la Sécurité sociale.
Cette procédure des « pénalités » est innovante car elle attribue une sorte de « pouvoir de police », très nouveau au sein de la Sécurité sociale, au directeur de la caisse. Celui-ci n’est pas juridiquement «tenu » par l’avis de la commission des pénalités mais généralement, il le suit.
La décision du directeur de la CPAM est susceptible de recours en particulier devant le tribunal administratif ou bien dans certains cas (refus de CMU-C…) devant la commission départementale d’aide sociale.
Selon l’article R 147-3 du Code de la sécurité sociale, la commission des pénalités est composée :
– de 5 membres issus du conseil de la CPAM désignés pour la période de mandat du conseil
– de 5 membres représentant la catégorie (professionnels de santé, fournisseurs ou prestataires de services, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, établissements de santé) d’usagers à l’encontre desquels une pénalité est envisagée. Ces membres sont désignés par les organisations représentatives
Le président de la commission est élu par ses membres.
La principale sanction prévue par le Code de la Sécurité sociale contre le non-respect est la mise sous accord préalable d’un professionnel de santé.
Il s’agit alors d’imposer un avis du service du contrôle médical de la CPAM préalablement au remboursement d’actes, produits ou prestations précisés dans la loi, des frais de transport ou le versement des indemnités journalières.
Cette mise sous accord préalable doit suivre le respect d’une procédure et en particulier doit être précédée d’un avis de la commission des pénalités (sauf dans le cas où il s’agit d’une fraude avérée) et de l’audition du professionnel de santé concerné. Elle ne peut pas excéder une durée de six mois et ne se voit pas imposée en cas d’une urgence attestée par le médecin prescripteur.
