Depuis le 1er septembre 2015, la MGEN a élargi sa gamme avec MGEN Santé Prévoyance, qui propose 4 offres :
MGEN Initiale, MGEN Equilibre, MGEN Référence et MGEN Intégrale.
Sous le même numéro de télétransmission (75044075) l’offre globale historique MGEN cohabite avec MGEN Santé Prévoyance
Des anomalies ont été constatées pour le remboursement des médicaments dont les taux de prise en charge sont fixés à 15 et 30 % par le régime obligatoire, correspondant aux codes actes PH2 et PH4.
Il convient de paramétrer les logiciels de facturation afin d’intégrer les bons taux de prise en charge, pour éviter tout rejet dû à la coexistence de l’offre initiale avec ces nouvelles offres.
En pratique :
Taux prise en charge PH2 :
Pour l’ensemble des offres MGEN, le taux de prise en charge pour le code acte PH2 reste le suivant :
RO = 15 %
RC = 0
RO + RC = 15 %
Taux prise en charge PH4 – offre globale MGEN “historique” :
Pour l’offre globale MGEN préexistante RO+RC (adhérents n° 27 000 000 et n° 27 777 777 pour les résidents à l’étranger), le taux de prise en charge pour le code acte PH4 est le suivant :
RO = 30 %
RC = 65 %
RO + RC = 95 %
Taux prise en charge PH4 – nouvelle offre MGEN Santé Prévoyance:
(adhérents n° 27 200 000, comportant les quatre offres MGEN Initiale, MGEN Equilibre, MGEN Référence, MGEN Intégrale), depuis le 1er septembre 2015, le taux de prise en charge pour le code acte PH4 est le suivant :
RO = 30 %
RC = 70 %
RO + RC = 100 %
Toute erreur de taux, en particulier sur l’offre historique (part RC à 70% au lieu de 65% pour le PH4) donne lieu à un rejet partiel (paiement de la part RO en cas de gestion unique).
Sur recyclage, la MGEN ne paie que le montant dû par la MGEN et non le montant erroné attendu.
=> En pj le tableau récapitulatif des taux de prise en charge des offres MGEN
circ 2015-206b-paramètrage_offres_MGEN_tableau_FSPF-1 (1)
A noter: Il n’y a pas de convention signée entre la FSPF et la MGEN pour encadrer le tiers-payant RC.
Vous ne disposez donc d’aucune garantie de paiement de la part complémentaire adressée à la MGEN. La FSPF a demandé un rendez-vous avec la MGEN afin d’envisager la possibilité de signer une telle convention, et d’étudier dans quelle mesure la gestion des erreurs de facturation et du recyclage des factures télétransmises pourrait être optimisée.
Vous vous tiendrons informé de la suite de ce dossier
