Un arrêté du 4 avril 2016, publié au Journal Officiel du 12 avril suivant, procède à la modification des modalités de prise en charge des prothèses de sein, renommées « prothèses mammaires externes » inscrites au titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Cette modification s’intègre dans le cadre du Plan cancer 2014-2019 et de l’amélioration de l’accompagnement des patientes après une mastectomie. Outre le souhait de ne pas laisser de reste à charge pour les patientes concernées (par l’instauration notamment de prix limite de vente) un important travail de révision, débuté en 2014, a été voulu afin d’adapter la nomenclature de la LPPR aux besoins et de répondre à la nécessité d’une dispensation de qualité.
Cet arrêté procède ainsi à une refonte de la nomenclature en ce que :
- trois catégories de prothèses sont désormais distinguées, avec leur propres modalités de prise en charge (prothèse transitoire, prothèse en silicone standard, prothèse en silicone technique) ;
- la prise en charge d’une prothèse transitoire est désormais assurée et ce, dès que la mastectomie a eu lieu et ultérieurement durant un traitement de radiothérapie (et non plus trois mois après la fin de la chimiothérapie ou de la radiothérapie comme auparavant) ;
- un modèle de prescription a été élaboré, comportant notamment l’indication de la prothèse et les symptômes de la patiente afin de délivrer la prothèse la mieux adaptée (la conservation et la destruction de l’ordonnance devant alors être assurée de manière sécurisée) ;
- les prothèses mammaires externes en silicone techniques sont indiquées pour des patientes présentant au moins un des symptômes listés sur le modèle de prescription ;
- la patiente a la possibilité d’opter pour une prothèse technique à la place d’une prothèse standard : dans ce cas, la base de prise en charge est le tarif de la prothèse standard et un reste à charge de 60 € sera appliqué ;
- toute vente d’une prothèse, que ce soit pour une première délivrance ou un renouvellement, pour donner lieu à prise en charge, n’intervient qu’après essayage sur site à l’officine ou au local du prestataire en présence d’un professionnel formé ;
- aucune vente sur internet de ces prothèses ne pourra donner lieu à prise en charge.
NB : Contrairement à la CNEDiMTS (cf. avis du 6 octobre 2015, rendu à la suite de la publication au Journal Officiel du 19 mai 2015 d’un premier projet de modification de la procédure d’inscription et des conditions de prise en charge des prothèses de sein), la FSPF s’est opposée à la possibilité de renouveler une prothèse par vente à distance, sans essayage. En effet, il est nécessaire de s’assurer que la patiente disposera du produit adapté, eu égard aux changements de morphologie pouvant intervenir entre la première délivrance et le renouvellement. Satisfaction nous est donc donnée dans la nomenclature telle que publiée au Journal Officiel du 12 avril 2016.
- une formation des personnes délivrant les prothèses mammaires externes ne disposant pas d’une compétence d’orthopédiste-orthésiste sera obligatoire (35h pour les non-professionnels de santé et 20h pour les professionnels de santé). Ces dernières devront en attester au plus tard le 1er mai 2019.
NB : Ce sont les trois laboratoires distributeurs qui seront en charge de la formation. La FSPF avait interrogé la CNEDIMTS (rattachée à la HAS) à ce sujet, craignant, d’une part, une distorsion de concurrence avec les autres centres de formations existants et, d’autre part, que les laboratoires favorisent au cours de cette formation la présentation de leurs produits au détriment d’aspects généraux sur la prise en charge particulière requise pour ces patientes.
Dans l’avis précité, la CNEDIMTS a proposé qu’un référentiel soit fixé afin de s’assurer que tous les laboratoires dispensent la même formation. Un cahier des charges, mentionné dans la nomenclature, fixe le contenu des formations et vous sera adressé prochainement.
Le fait que certains magasins de lingerie vendent des prothèses en silicone a également été évoqué, ces derniers devant ainsi se conformer aux obligations de formation.
En outre, il a été relevé que les CPAM n’auront aucun moyen technique de vérifier, avant toute prise en charge, que les distributeurs de prothèses auront rempli leur obligation de formation. Cette question fera l’objet d’une demande d’ajout à l’ordre du jour du prochain comité technique paritaire permanent national (CTPPN), prévu le 25 mai 2016. De même, la question de la transmission de l’ordonnance, comportant des informations médicales, aux agents des CPAM au titre des pièces justificatives lors de la facturation desdites prothèses, notamment eu égard à la préservation du secret médical, fera également l’objet de la saisine de la CNAMTS.
- les locaux du pharmacien d’officine devront être équipés de manière à garantir l’intimité de la patiente (isolation visuelle et phonique) ;
- le distributeur doit disposer d’un large choix de prothèses mammaires externes inscrites à la LPPR.
Les quatre codes préexistants sont par ailleurs supprimés et remplacés par treize nouveaux codes, dont les tarifs et prix limite de vente toutes taxes comprises par les distributeurs de ces produits ont été publiés au Journal Officiel dans un avis du même jour.
Nous vous invitons à en prendre connaissance, à l’aide de l’arrêté ci-annexé, accompagné de l’avis de tarifs et PLV en euros TTC des nouveaux codes.
Cet arrêté prendra effet le 1er mai 2016.
Le rôle du pharmacien d’officine dans l’accompagnement de ces patientes est important, en ce qu’il permet un accès de proximité à ces dispositifs et à des informations dans le cadre de pathologies cancéreuses, notamment grâce aux connaissances qu’il détient en tant que professionnel de santé. Nous vous invitons à réaliser la formation requise de 20h, ouverte par ailleurs dans le cadre du développement professionnel continu (DPC).
A noter :
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Afin de mieux accompagner les patientes lors de la délivrance de ces dispositifs, la FSPF va saisir le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens d’une demande d’ajout, à la liste des marchandises autorisées à la vente en officine, associée à la distribution de prothèses mammaires externes (en tant que DM) la lingerie adaptée au port de la prothèse.
En effet, la nomenclature prévoit désormais, au titre des conditions de prise en charge, que « la prothèse se porte avec un soutien-gorge traditionnel (s’il est adapté) ou spécifique ». Or, bien que la nomenclature ne prévoie pas ce qu’il faut entendre par « spécifique », la distribution de ces prothèses nécessite en tous les cas que la patiente dispose de soutiens-gorge adaptés, disponibles chez le pharmacien d’officine ou le prestataire, notamment au moment de l’essayage. La patiente aura nécessairement besoin de conseils spécifiques et d’un soutien-gorge adéquat, notamment en cas de présence d’œdème, de douleurs dorsales, d’adhérences cicatricielles ou d’hypersudation.
La lingerie courante disponible sur le marché étant susceptible de ne pas être adaptée, la distribution de soutien-gorge spécifique au port de prothèses mammaires externes en officine répond ainsi à un besoin particulier. Ces produits n’étant pas des dispositifs médicaux, il conviendra dans ce cadre de modifier la réglementation en ajoutant ces produits à la liste des marchandises dont les pharmaciens peuvent faire le commerce dans leur officine, telle que fixée par arrêté du 15 février 2002.
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source FSPF
