La Caisse Primaire Centrale d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône a pris connaissance de pratiques non-conformes aux règles de délivrance des dispositifs médicaux et prestations inscrits aux titres I et IV de la LPP.
Par conséquent, nous vous rappelons que la prise en charge par l’Assurance Maladie des dispositifs médicaux et prestations inscrits sur la LPP est soumise au respect de modalités de délivrance prévues par le décret n°2012/860 du 5 juillet 2012.
Ces règles ont été définies dans un souci d’amélioration de la qualité des produits délivrés et des prestations dispensées, et de la plus grande économie compatible avec la prescription médicale.
Elles concernent les éléments suivants :
Délivrance du conditionnement le plus économique : l’article R 165-39 du code de la sécurité sociale oblige le distributeur à délivrer, dans le respect de l’ordonnance, le conditionnement le plus économique lorsqu’il existe.
Première délivrance : celle-ci doit intervenir dans les six mois suivants la rédaction de l’ordonnance (article R 165-40 du CSS).
Quantité de la délivrance : l’article R 165-41 du CSS précise que le distributeur doit délivrer le traitementpour une durée d’un mois maximum, sauf pour les produits disponibles sous un conditionnement allant au-delà d’un mois compatible avec la durée totale du traitement et dans le respect de la plus grande économie.
Possibilité de prendre contact avec le prescripteur : l’article R 165-42 du CSS indique qu’en cas d’imprécision empêchant l’exécution ou la prise en charge de l’ordonnance, le distributeur en informe le prescripteur sans délai et par tout moyen. Une fois les précisions obtenues, il en fait état expressément sur l’ordonnance en apposant la mention « accord du prescripteur » ainsi que la date et sa signature. Une copie de l’ordonnance est adressée au prescripteur pour validation.
Réalité de la délivrance : l’article R 165-43 du CSS précise que la prise en charge par les organismes d’assurance maladie des produits ou prestations inscrits sur la LPP n’intervient que si le produit ou la prestation ont été effectivement délivrés ou implantés.
Nous attirons votre attention sur le fait qu’en cas de non respect de ces obligations, le fournisseur peut faire l’objet d’une action en répétition d’indu sur le fondement de l’article L 133-4 du Code de la sécurité sociale.
Par ailleurs, il peut être engagé à son encontre la procédure de pénalités financières prévue à l’article L 162 1-14 du Code de la Sécurité sociale.
