« Tiers-Payant Contre Génériques » dans le 13.

La CPAM 13 a mis en place des contrôles sur le respect du « Tiers-Payant Contre Génériques »

Normalement, les dossiers rejetés seront tous les dossiers ou le princeps a été délivré alors que la mention « non substituable » ne figurait pas.

Evidemment, il y a certains cas (aucun générique disponible, générique, pas identique au princeps…) ou le rejet est injustifié dans l’esprit: il suffit de le signaler à la Caisse.

Mais, dans ce cas, envoyez nous par email l’image des rejets ou votre responsabilité ne vous semble pas en cause afin que nous menions une action en direction de la CPAM13.

Ces contrôles avec rejet sont souvent injustifiés et nous insistons pour que vous nous transmetiez les pièces litigieuses. Sans preuve, la CPAM ne réagira pas à notre action.

Cette opération TPCG est menée sur TOUTES les pharmacies en dessous de 80% de substitution soit environ 150 pharmacies sur 760 du département.

Si vous êtes concerné (c’est mon cas) , je vous invite à toper le Non substituable LEGAL de façon systématique car c’est le seul qui n’occasionnera pas de rejet. Je dis bien le NS LEGAL car dans le même temps la CPAM13 effectue des contrôles sur la mention non substituable et est prête à des sanctions conventionnelles pour motif » faux et usage de faux » , ce qui peut être très pénalisant ( déconventionnement possible).

Si vous êtes dans ces 150 pharmacies, donnez le mot d’ordre à vos équipes : topage NS dans le cas de la présence de la mention « non Substituable »‘ (si votre informatique le permet) ou, si la mention ne figure pas, PAS DE TIERS PAYANT.

N’ayons pas honte de refuser le tiers-payant aux assurés sociaux qui n’ont pas le civisme d’accepter les génériques (il nous reste 15% de possibilité de refus pour raisons particulière comme les personnes fragiles non accompagnées) car n’oublions pas que les médecins refusent le tiers-payant généralisé pour des visites 23 euros) qui sont la plupart du temps d’un montant supérieur aux prescriptions qu’ils effectuent. 🙂

V. O de L

Précision: Si, au pire vous ne disposez pas de feuille cerfa 3115g, vous pouvez toujours faire un « Hors Tiers Payant » télétransmis en attendant de recevoir des feuilles cerfa 3115g. P.L

Ne nous plaignons pas dans le 13 car dans le 84, c’est presque la schlague*** : c’est illégal et non conventionnel.

25 NOVEMBRE 2014

INFO CPAM 841

Suite au courrier en date du 20 novembre 2014 que vous avez reçu concernant l’application de la règle « tiers-payant / génériques » dans votre officine, vous trouverez ci-après des éléments complémentaires :

Toutes les pharmacies du Vaucluse sont concernées par la mise en place de l’action de contrôle visant à réserver strictement le tiers payant à la délivrance de médicaments génériques.

Tous les assurés, y compris les bénéficiaires de la CMUC, de l’AME et les assurés en Accidents de travail/maladies professionnelles, sont concernés par cette mesure .

A compter du 1 ^erdécembre 2014, toute facturation de médicament princeps en tiers-payant sera rejetée par la CPAM, sur la base des 26 molécules contenues dans votre Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

L’assuré qui souhaite disposer d’un médicament princeps (y compris ceux qui présentent une ordonnance comportant la mention « non substituable ») ou qui refuse la délivrance d’un médicament générique devra régler le ou les médicaments concernés .

Dans ce cadre, vous devrez établir deux facturations distinctes à partir d’une même ordonnance :

– une facturation FSE en tiers-payant pour tous les médicaments génériqués ou en dehors du répertoire,

– une facturation FSE (et non papier) payable à l’assuré pour la délivrance du ou des médicaments princeps exigés. Dans ce cas, l’assuré sera directement remboursé de cette facture par la CPAM.

Rappel important : Le pharmacien doit respecter le libre choix de l’assuré ainsi que la liberté de prescription du médecin. Par conséquent, il n’est pas nécessaire d’avoir la mention « non substituable » sur l’ordonnance pour bénéficier de la délivrance d’un médicament princeps au comptoir de l’officine. Le pharmacien adapte le tiers-payant en conséquence.

Le courrier du 20 novembre 2014 est communicable aux assurés sociaux. Les médecins libéraux vont également être informés de ces nouvelles mesures.

L’annexe jointe au courrier était destinée à informer chaque officine sur le nombre de boites de princeps délivrées en tiers-payant (sur l’ensemble du répertoire de médicaments généricables) et sur le suivi conventionnel de votre ROSP. Tous les chiffres ne concernent que le mois d’octobre 2014.

Avec toute mon attention,

Le Directeur de la CPAM,

Dominique Létocart

***schlague: Châtiment disciplinaire autrefois en usage dans les armées allemandes et autrichiennes, et qui consistait en des coups de baguette.

SCOR MAIL bug informatique national…………..

Nous sommes nombreux à avoir reçu un retour « flux tiers » nous demandant d’envoyer des justificatifs papier non reçus sous peine d’indu pour la journée du 29 octobre 2014.

Je viens d’avoir confirmation de la cpam13 qu’il s’agit d’un bug informatique et que la CNAM est en train de récupérer nos justificatifs et de les renvoyer aux différents RO.

Les pôles CPAM ont été avertis mais nous pouvons avoir des réclamations d’autres caisses RO.

Nous vous demandons de répondre au mail « flux tiers » en donnant votre numéro finess (13 2 ….) , en envoyant 1 justificatif d’ARL positif pour 1 des lots demandés et en précisant que vous avez tous les ARL positifs de ces lots. Cela permettra aux caisses de bien identifier les pharmacies ayant rencontrées ce problème.

V O de L.

Le conseil du Syndicat

Nous vous conseillons vivement de renseigner le numéro RPPS des prescripteurs si vous n’avez pas déjà commencé.

Le temps ou ce numéro (surtout pour les prescriptions hospitaliers) deviendra obligatoire approche.

Autant ne pas attendre le dernier moment.

P.L

ROSP AVK

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Interrogée par la FSPF, la CNAMTS a confirmé hier que la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) due au titre de l’accompagnement des patients sous traitement par antivitamine K (AVK) a été versée en ce début de semaine. Compte tenu des délais bancaires, ces versements devraient donc apparaître dans le courant de la semaine sur les comptes bancaires des pharmaciens concernés.

Nous attirons votre attention sur le fait que ce règlement ne fait pas l’objet d’un traitement inter régimes. Ainsi, les CPAM règlent uniquement les entretiens dont ont bénéficié les assurés du régime général.

Une fois de plus, nous ne pouvons que déplorer ce paiement tardif et nous insurger contre le défaut de paiement des autres régimes (MSA, RSI, etc.) au titre de la ROSP « AVK » pour 2013. Nous les relançons à cette fin.

Philippe GAERTNER

Président