La loi du 13 août 2004[1] portant réforme de l’assurance maladie a créé une aide financière pour les personnes en difficulté qui souhaiteraient souscrire ou continuer à bénéficier d’une complémentaire santé : l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 permet aux bénéficiaires de cette aide, depuis le 1er juillet[2], de bénéficier du tiers payant intégral dès lors qu’ils ont souscrit une assurance complémentaire spécifique auprès d’une assurance maladie complémentaire (AMC) accréditée au dispositif.
A cette fin, l’assuré bénéficiaire de l’ACS doit présenter au pharmacien les justificatifs suivants :
- soit sa carte SESAM-Vitale à jour (la carte fait alors apparaître les droits du patient à l’ACS) ;
- soit, en l’absence de carte SESAM-Vitale ou en cas de carte non à jour, l’attestation de TPI délivrée par la caisse gestionnaire de son régime obligatoire.
Le pharmacien a alors l’obligation de faire bénéficier ce patient du tiers payant intégral[3]. Le bénéfice de l’ACS constitue en effet un nouveau cas de « tiers payant légal » qui, pour mémoire, s’applique dans les cas suivants :
- accident du travail et maladie professionnelle ;
- CMU-C ;
- vêtements compressifs pour grands brûlés (inscrits au Titre II chapitre 1 de la L.P.P.) ;
- AME ;
En contrepartie de cette obligation de faire bénéficier son patient du tiers payant, le pharmacien bénéficie de la garantie de paiement[4] des prestations servies.
En revanche, si le patient ne présente pas les justificatifs cités plus haut, le pharmacien a le choix de faire bénéficier ou non son patient du TPI, étant alors rappelé qu’en cas de TPI, il ne bénéficiera pas de la garantie de paiement de sa facture.
Pour facturer, le pharmacien devra préalablement paramétrer son logiciel afin de choisir l’une des deux solutions suivantes :
- solution n° 1 : le pharmacien souhaite conserver une relation directe avec les organismes complémentaires de prise en charge.
Comme jusqu’à présent, le pharmacien réalise une facturation éclatée en deux flux :
- le premier flux concerne la part obligatoire et est adressé à l’organisme gestionnaire du RO de son patient. La réglementation fixe à 7 jours le délai dans lequel cet organisme règle alors le pharmacien[5]. La convention nationale pharmaceutique du 4 avril 2012 prévoit, quant à elle, un délai de paiement de 4 jours à compter du jour de l’accusé de réception logique (ARL)[6]. Nous avons donc interrogé la CNAMTS afin de connaître le délai finalement retenu par le régime obligatoire ;
- le second flux concerne la part complémentaire et est adressé à l’organisme gestionnaire du RC de de dernier. Cet organisme règlera alors le pharmacien dans le délai prévu, le cas échéant, par la convention conclue avec les syndicats de pharmaciens.
- solution n° 2 : le pharmacien souhaite disposer d’un interlocuteur unique pour le RO et le RC.
Le pharmacien adresse sa facture comprenant à la fois les parts RO et RC à l’organisme gestionnaire du régime obligatoire de son patient, tel qu’il apparaît sur la carte SESAM-Vitale à jour ou sur l’attestation TPI.
Nous attirons particulièrement votre attention sur le fait que cette solution n’est pas adaptée à l’ensemble des facturations. En effet, en cas de facturation de médicaments à SMR faible (anciennement « vignettes orange »), seule la solution n° 1 est applicable. Ainsi, le pharmacien qui aurait paramétré son logiciel afin de facturer selon la solution n° 2 serait contraint, à chaque facturation de médicaments pris en charge à 15 % par le RO, de modifier son paramétrage afin d’appliquer la solution n° 1. La FSPF a alerté l’assurance maladie sur ce point.
En cas d’impossibilité de réaliser une facture électronique, le pharmacien a la possibilité de facturer les produits délivrés sur une feuille de soins papier :
- si le patient présente une attestation TPI (RO + RC), le pharmacien coche les cases « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « L’assuré n’a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.
L’organisme gestionnaire du RO règlera alors le pharmacien dans le délai de 21 jours à compter de l’envoi de la feuille de soins papier. Ce délai sera prorogé de 15 jours lorsque la feuille de soins papier a été adressée à un organisme gestionnaire du RO différent de celui auquel est affilié le patient[7] (lorsque le pharmacien a commis une erreur dans l’organisme destinataire, par exemple).
- si le patient ne présente pas une attestation TPI, mais une simple attestation pour la part obligatoire, le pharmacien coche la case « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.
L’organisme gestionnaire du RO règlera alors le pharmacien dans le délai de 15 jours à compter de l’envoi de la feuille de soins papier[8].
L’assurance maladie a indiqué avoir diffusé à l’ensemble des professionnels de santé, le 1er juillet, des supports d’information afin de leur présenter les modalités de facturation dans le cadre de l’ACS. Ces supports sont joints à la présente circulaire, pour votre parfaite information.
PJ : supports d’information diffusés par l’assurance maladie à l’ensemble des professionnels de santé.
Plaquette explicatice ACS TPI_ACS_memo_standard
[1] Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, publiée au Journal Officiel du 17 août 2004.
[2] Article 42 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015, publiée au Journal Officiel du 24 décembre 2015.
[3] Article L. 863-7-1 du code de la sécurité sociale.
[4] Article D. 863-2 du code de la sécurité sociale.
[5] Article D. 861-6, 1° du code de la sécurité sociale.
[6] Article 37.17 de la convention nationale pharmaceutique.
[7] Article D. 861-6 du code de la sécurité sociale.
[8] Article R. 362-1 du code de la sécurité sociale.
