Communiqué de la FSPF:
RENFORCEMENT DU DISPOSITIF
« TIERS PAYANT CONTRE GENERIQUE »
Rappel sur les modalités d’application du dispositif
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A l’occasion de la CPN du 12 septembre 2012, la CNAM-TS et les syndicats de pharmaciens ont constaté les très bons résultats de cette action : le 29 août 2012, le taux de substitution national avait atteint 78,6 %, soit une progression de 7,2 points depuis le 6 juin précédent, date à laquelle le renforcement de l’action a été acté.
Lors de cette CPN, les partenaires conventionnels sont également convenus de rappeler les modalités d’application du « tiers payant contre générique ». A cette fin, la caisse nationale a diffusé, le 12 septembre, une nouvelle « Infodirigeants ».
Cette dernière, rédigée par la CNAM-TS en concertation avec les syndicats représentatifs de pharmaciens, rappelle notamment les points suivants, sur lesquels nous attirons votre attention :
- 1. Assurés exclus du dispositif « tiers payant contre générique »
Le dispositif « tiers payant contre générique » s’applique à tous les assurés, y compris aux bénéficiaires de la CMU-C[et de l’Aide Médicale d’Etat (AME).
Seuls sont exclus les bénéficiaires de soins entrant dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT/MP).
- 2. Molécules exclues du dispositif « tiers payant contre générique »
Le dispositif « tiers payant contre générique » s’applique à l’ensemble des molécules figurant au répertoire des génériques arrêté au 30 juin 2011, exception faite :
– des molécules pour lesquelles une recommandation de l’ANSM a été émise :
levothyroxine et les anti-épileptiques ;
– des molécules sous TFR.
| En outre, les parties conventionnelles sont convenues d’exclure le mycophénolate mofétil du dispositif « tiers payant contre génériques », ce dans l’attente des recommandations que serait susceptible d’émettre l’ANSM sur cette molécule. |
1. 3. Utilisation de la mention « non substituable »
Lorsque la mention « non substituable » est apposée en toutes lettres et de manière manuscrite, la délivrance du princeps concerné peut donner lieu au bénéfice du tiers payant.
Je vous rappelle que le bénéfice du tiers payant ne relève que d’une faculté – et non d’une obligation – du pharmacien. Ainsi, en-dehors des bénéficiaires de soins entrant dans le cadre des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT/MP), le pharmacien qui délivre un princeps reste libre de faire ou non bénéficier ses patients du tiers payant, le patient étant par la suite remboursé intégralement, sans préjudice économique.
Toutefois, il ne saurait être admis qu’un pharmacien refuse d’accorder le tiers payant uniquement aux seuls assurés présentant une prescription de princeps dont l’auteur a correctement écarté la substitution. En effet, il n’est pas exclu que cette pratique, en cas de contentieux, soit jugée discriminatoire. Il est préférable que le choix du pharmacien de pratiquer ou non le tiers payant s’applique à l’ensemble de son activité et non à des cas de figure particuliers.
En outre, le non respect du dispositif mis en place par la CPN ne permet pas de garantir le respect des recommandations de l’ANSM relatives à la non substitution de certaines molécules, telles que la levothyroxine et les anti-épileptiques.
| Par conséquent, et afin de garantir une application homogène et sereine de l’action nationale, la CNAM-TS a demandé, dans son « Infodirigeants » du 12 septembre 2012, de respecter strictement le cadre légal du dispositif « tiers payant contre générique » : – le pharmacien doit pouvoiraccorder le tiers payant en cas de présence de la mention « non substituable » manuscrite sur l’ordonnance, dès lors que cette mention est reportée conformément aux modalités prévues par la réglementation ;- parallèlement, les caisses doivent, dans ce cadre, assurer le règlement des factures qui leur sont adressées par les pharmaciens dans le cadre du tiers payant. |
- 4. Modalités de facturation par le pharmacien
Le refus de l’assuré de se voir délivrer un générique, alors que la substitution n’a pas été écartée par le prescripteur, donne lieu à une facturation papier du ou des princeps concerné(s) par ce refus et au paiement par l’assuré sans bénéfice du tiers payant.
- 5. Calcul du taux de substitution
Le taux de substitution du pharmacien doit être calculé en référence au répertoire conventionnel au 30 juin 2011.
La buprénorphine, sans être exclue du répertoire conventionnel, doit faire l’objet d’un suivi particulier. Les faibles taux de substitution constatés sur cette molécule, dès lors qu’ils traduisent une difficulté à substituer partagée par l’ensemble des pharmaciens de la circonscription considérée, constitueront un élément d’appréciation supplémentaire du taux de substitution pouvant jouer en faveur du pharmacien. Cet élément ne devra cependant pas être jugé déterminant de l’appréciation globale du taux de substitution dans le cadre de l’action.
Enfin, la levothyroxine et les anti-épileptiques, s’ils sont exclus du « dispositif tiers payant contre génériques », ne sont pas exclus du calcul du taux de substitution.
| A l’occasion de la CPN du 12 septembre 2012, les partenaires conventionnels sont convenus de la nécessité de revoir toute procédure locale qui serait contraire à ces modalités d’application du dispositif « tiers payant contre générique ». Les caisses concernées doivent en conséquence réunir au plus vite la CPL afin de mettre un terme à ces procédures. A défaut, je vous remercie de solliciter la convocation de cette commission dans les meilleurs délais. |
