Tous les vaccins injectables sont susceptibles d’entraîner une éventuelle anaphylaxie. Il est donc recommandé :
- de surveiller les patients dans les quinze minutes suivant la vaccination ;
- de disposer du traitement médical et d’un protocole approprié à la prise en charge immédiate de l’anaphylaxie.
GÉNÉRALITÉS
L’anaphylaxie (ou encore choc anaphylactique ou réaction anaphylactique) est une réaction d’hypersensibilité systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital. Il s’agit d’une complication exceptionnelle de la vaccination, estimée à moins de 1 cas/100000 doses. Elle peut concerner tous les patients et tous les vaccins.
Comme il n’est pas possible de prévenir totalement la survenue d’une anaphylaxie post-vaccinale, les vaccinateurs doivent prendre les mesures préventives adéquates et être en mesure d’assurer la prise en charge précoce d’une réaction immédiate. Après l’administration d’un vaccin, chaque patient doit par conséquent rester quinze minutes sous surveillance. Le vaccinateur doit reconnaître les signes d’anaphylaxie et disposer d’adrénaline et d’un protocole afin de mettre immédiatement en route le traitement.
Tout patient présentant une anaphylaxie doit être hospitalisé pour surveillance, même en cas de régression rapide des symptômes.
Tableau des taux d’anaphylaxies selon les vaccins : incidence des réactions anaphylactiques post-vaccinales estimées à partir des données du système de surveillance The Vaccine Safety Data Link, aux Etats-Unis, de 2009 à 2011.
| Vaccin | Nombre de cas/million de doses | Nombre total de doses administrées (million) |
|---|---|---|
| Haemophilus influenzae b (Hib) | 0 | 1,14 |
| Hépatite B | 0 | 1,29 |
| Grippe | 1,59 | 8,83 |
| Coqueluche* (dTap) | 2,89 | 3,12 |
| Coqueluche** (DTaP) | 2,07 | 1,45 |
| Pneumocoque (PCV13) | 0 | 0,74 |
| Tous vaccins confondus | 1,31 | 25,17 |
* présentation adulte
** présentation enfant
Source : Mc Neil et al, 2016.
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Les additifs sont plus souvent en cause que l’antigène vaccinal lui-même dans la survenue de l’anaphylaxie (voir Vaccination des personnes allergiques). Aussi, un interrogatoire préalable doit rechercher des antécédents éventuels de réactions immédiates lors des vaccinations antérieures.
En cas d’anaphylaxie (voir paragraphe suivant « Diagnostic de l’anaphylaxie ») à l’un des composants ou des excipients d’un vaccin survenant dans les premières heures après l’injection (jusqu’à quatre heures), une consultation spécialisée en allergologie est nécessaire avant de poursuivre la vaccination.
Tableau des vaccins concernés selon les composants en cause dans la réaction anaphylactique.
| Type d’anaphylaxie | Vaccins concernés |
|---|---|
| Anaphylaxie lors de l’injection précédente d’un vaccin donné | Vaccin concerné |
| Anaphylaxie suite à l’administration locale ou systémique de néomycine, de polymyxine | Hexyon®, Infanrix-Hexa®Infanrix quinta®, Pentavac®Boostrixtetra®, Infanrix tetra®, Repevax®, Tetravac®, Revaxis®M-M-RVAXPRO®, Priorix®,Twinrix®, Avaxim®, Havrix®, Vaqta®Varilix®, Varivax® |
| Anaphylaxie après ingestion de levure | HBVAXPRO®, Engerix-B®, Fendrix®Infanrix-Hexa®; Hexyon®Twinrix®Gardasil® |
| Anaphylaxie après ingestion de gélatine | M-M-RVAXPRO®Fluenztetra® |
| Anaphylaxie après injection de l’anatoxine diphtérique (CRM-197) | Vaccin contenant une valence diphtériquePrévenar 13®*Menveo®*, Menjugate®* |
| Anaphylaxie après injection de l’anatoxine tétanique | Vaccin contenant une valence tétaniqueNeisvac®**, Nimenrix®** |
* vaccin contenant de l’anatoxine diphtérique
** vaccin contenant de l’anatoxine tétanique
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DIAGNOSTIC DE L’ANAPHYLAXIE
Dans la plupart des cas, la réaction anaphylactique se manifeste dans les quinze minutes qui suivent l’injection. Il n’existe pas de facteur prédictif de la sévérité de la réaction au début de son évolution, et le décès peut survenir en quelques minutes quel que soit le symptôme inaugural.
L’anaphylaxie se caractérise par l’apparition brutale et rapidement progressive :
- d’une éruption urticarienne prurigineuse (dans plus de 90% des cas) ;
- d’un œdème indolore et croissant au niveau du visage et de la bouche ;
- de signes respiratoires : éternuements, toux, respiration sifflante et laborieuse ;
- une hypotension évoluant parfois vers l’état de choc et le collapsus cardio-vasculaire.
Parfois, des signes digestifs peuvent être associés.
Les manifestations cutanéomuqueuses isolées ne constituent pas une anaphylaxie mais peuvent être inaugurales. Elles sont absentes dans 10% à 15% des cas.
Chez le nourrisson, le diagnostic est souvent plus difficile, avec des signes digestifs ou respiratoires non spécifiques, des signes cutanéomuqueux fugaces. Le tableau clinique peut aussi être un épisode de somnolence ou de léthargie par atteinte cardio-vasculaire.
Les critères cliniques d’anaphylaxie définis par Sampson H.A. et al., et repris par les recommandations internationales et françaises, définissent trois situations devant conduire au diagnostic d’anaphylaxie et à sa prise en charge précoce. Ils ont une sensibilité de 97% et une spécificité de 82% (Recommandations 2016, consensus international).
Tableau des critères cliniques d’anaphylaxie définis par Sampson H.A et al.
Une anaphylaxie est probable quand l’une de ces trois situations cliniques apparaît brutalement :
| Situation 1 | Installation aiguë d’une atteinte cutanéomuqueuse de type urticariennea ET au moins un des éléments suivant :atteinte respiratoirebhypotension artérielle ou signe de mauvaise perfusion d’organesc |
|---|---|
| Situation 2 | Au moins deux des éléments suivants apparaissant rapidement :atteinte cutanéo-muqueuseaatteinte respiratoirebhypotension artérielle ou signes de mauvaise perfusion d’organescsignes gastro-intestinaux persistants (douleurs abdominales, vomissements, etc.) |
| Situation 3 | Hypotension artérielle :de 1 mois à 1 an, PAS < 70 mmHgde 1 à 10 ans, PAS < 70 + (2 × âge) mmHgde 11 à 17 ans, PAS < 90 mmHgadulte, PAS < 90 mmHg ou baisse de plus de 30% par rapport à sa valeur habituelle |
PAS : pression artérielle systolique.
a Éruption généralisée, prurit, flush, œdème des lèvres, de la langue ou de la luette, etc.
b Dyspnée, bronchospasme, hypoxémie, stridor, diminution du débit expiratoire de pointe, etc.
c Syncope, collapsus, hypotonie
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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Il est important de différencier l’anaphylaxie des manifestations bénignes qui peuvent survenir lors ou au décours immédiat de l’injection d’un vaccin, la survenue de ces manifestations étant plus fréquente que les réactions d’anaphylaxie.
La réaction vagale
Rare chez l’enfant, elle survient surtout chez l’adolescent et l’adulte. Les manifestations cliniques sont différentes (voir tableau ci-dessous).
Tableau des symptômes comparés de l’anaphylaxie et de la réaction vagale.
| Anaphylaxie | Réaction vagale | |
|---|---|---|
| Délai (après l’injection) | Dans les quinze minutes suivant l’injection | Pendant ou immédiatement après l’injection |
| Signes cutanés | Urticaire, prurit, œdème | Pâleur Pas d’urticaire ni de prurit |
| Signes respiratoires | Difficultés respiratoires : Toux, dyspnée, stridor, bronchospasme Œdème des lèvres, de la langue, du larynx | Bradypnée éventuelle, sans signes de lutte Pas de bronchospasme |
| Hémodynamique | Tachycardie Hypotension Perte de conscience en relation avec un collapsus cardio-vasculaire | Bradycardie, pouls régulier Hypotension transitoire, se corrigeant en position couchée Perte de conscience résolutive avec la position couchée, jambes surélevées |
| Signes neurologiques | Anxiété initiale | Etourdissement, sensation de perte de connaissance |
| Signes digestifs | Nausée, vomissement, douleurs abdominales, diarrhée | Nausée, vomissement |
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L’attaque de panique
Elle peut comporter une sensation de mort imminente, une dyspnée, un flush, une tachycardie ou des symptômes gastro-intestinaux, mais elle n’est pas associée à une urticaire, un angio-oedème, une dyspnée sifflante ou une hypotension.
Le spasme du sanglot
Le spasme du sanglot survient chez le nourrisson entre 6 mois et 2 ans. Alors qu’il pleure, l’enfant devient soudainement silencieux, avec une rougeur du visage et une cyanose péribuccale. Il peut se produire une brève perte de conscience. L’absence d’urticaire, de prurit, d’œdème et le caractère rapidement et spontanément réversible de l’épisode permettent de le différencier d’une anaphylaxie.
PRISE EN CHARGE DE L’ANAPHYLAXIE
Le traitement de l’anaphylaxie repose sur l’administration le plus tôt possible d’adrénaline par voie intramusculaire. Des recommandations ont été éditées par la Société française de médecine d’urgence et figurent ci-après (Recommandations 2016).
Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’utilisation d’adrénaline en cas d’anaphylaxie, y compris chez les patients âgés, en cas de grossesse, ou s’il existe une comorbidité cardio-vasculaire associée. L’injection se fait dans la face antéro-externe du 1/3 moyen de la cuisse y compris chez les patients traités par anti-thrombotiques. Des études randomisées démontrent que l’administration intramusculaire d’adrénaline dans la face antérolatérale de la cuisse (quadriceps) entraîne une concentration plasmatique plus élevée et plus rapide que l’injection sous cutanée ou l’injection dans le deltoïde. Les corticoïdes et les antihistaminiques ne constituent pas le traitement d’urgence de l’anaphylaxie.
Auto-injecteurs d’adrénaline (AIA)
Lorsqu’ils sont disponibles, les auto-injecteurs d’adrénaline (stylos pré-remplis) constituent un gain de temps et sécurisent la dose délivrée.
Cependant, ils sont conçus pour ne délivrer qu’une seule dose d’adrénaline.
L’administration se pratique en intramusculaire sur la face antéro-externe de la cuisse.
Ces auto-injecteurs se conservent à température ambiante.Trois dosages sont commercialisés en France : 150, 300 et 500 µg.
Tableau du traitement du choc anaphylactique. Auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) : dosages, noms commerciaux, indications.
| Dosage (µg) | Noms commerciaux | Indications en fonction du poids |
|---|---|---|
| 150 | Anapen® 150 µg/3mlEmerade® 150 µgEpipen 0,15/0,3 ml®Jext 150 µg® | Poids de 7,5 kg à 25 kg* |
| 300 | Anapen®300 µg/0,3 mlEmerade® 300 µgEpiPen ®0,3 mg/0,3 mlJext® 300µg | Poids > 25 kgPoids > 60 kg |
| 500 | Emerade® 500 µg | Poids > 60 kg |
* Pour les enfants de moins de 15 kg, il n’existe pas d’AIA adapté. Toutefois, en cas de risque vital, l’utilisation d’un AIA dosé à 150 µg est préconisée par la Société française de médecine d’urgence, dès 7,5 kg.
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Au besoin, répéter l’injection à intervalle de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.
Adrénaline injectable
Solution 1 mg = 1 ml (1/1000e). Conservation à température ambiante. Matériel nécessaire : seringues de 1 ml avec aiguilles à IM. La solution à 1/1000e ne doit pas être utilisée par voie intraveineuse.
Posologie recommandée par la Société française de médecine d’urgence : 0,01 mg/kg, soit 0,01 ml/kg par voie intramusculaire sans dépasser 0,5 mg par injection. Au besoin, répéter l’injection à intervalle de de cinq à dix minutes selon la réponse clinique.
Tableau des posologies d’adrénaline injectable recommandées par la Société française de médecine d’urgence en fonction de l’âge.
| Âge/poids | Dose |
|---|---|
| < 1 an (5-10 kg) | 0,05-0,1 ml |
| 1-2 ans (environ 10 kg) | 0,1 ml |
| 2-3 ans (environ 15 kg) | 0,15 ml |
| 4-6 ans (environ 20 kg) | 0,2 ml |
| 7-10 ans (environ 30 kg) | 0,3 ml |
| 10-13 ans (environ 40 kg) | 0,4 ml |
| 14 ans et plus | 0,4 à 0,5 ml |
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A savoir : posologies d’adrénaline figurant sur les RCP
Adultes
- Voie S.C. : 0,3 mg d’adrénaline (0,3 ml de la solution non diluée). L’amélioration apparaît généralement dans les trois à cinq minutes suivant l’injection sous-cutanée. Une seconde injection de 0,3 mg (0,3 ml de la solution non diluée) peut être faite dix à quinze minutes plus tard si nécessaire.
- Voie I.M. : 0,5-1 mg d’adrénaline (0,5-1 ml), répété toutes les cinq minutes si nécessaire.
- Voie I.V. : 0,1 mg d’adrénaline après dilution, soit 1 mg (1 ml) dans 9 ml de chlorure de sodium à 0,9 % puis administration intraveineuse en bolus de 1 ml de la solution diluée. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique. Une surveillance étroite sera instaurée.
Nourrissons et enfants
Les doses seront chez l’enfant, par voie I.M. ou sous cutanée (0,01 mg/kg) :
- De moins de 2 ans (jusqu’à 12 kg) : 0,05 à 0,1 mg d’adrénaline (0,05 à 0,1 ml de la solution non diluée).
- De 2 à 6 ans (12 à 18 kg) : 0,15 mg d’adrénaline (0,15 ml de la solution non diluée).
- De 6 à 12 ans (18 à 33 kg) : 0,2 mg d’adrénaline (0,2 ml de la solution non diluée).
Prise en charge initiale de l’anaphylaxie par le vaccinateur
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POUR EN SAVOIR PLUS
- Nilsson L., Brockow K., Alm J., Cardona V. Vaccination and allergy: EAACI position paper, practical aspects. Pediatr Allergy Immunol 2017 Aug 4. doi: 10.1111/pai.12762).
- McNeil M.M., Weintraub E.S., Duffy J, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2016; 137: 868-878.
- Recommandations de la Société française de médecine d’urgence (SFMU). Prise en charge de l’anaphylaxie en médecine d’urgence. SFMU, 2016.
- Sampson H.A., Muñoz-Furlong A., Campbell R.L., et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report — Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397.
- Dreskin S.C., Halsey N.A., Kelso J.M., et al. International Consensus (ICON): allergic reactions to vaccines. World Allergy Organ J 2016; 9(1): 32.
- Haute Autorité de santé. Conduite à tenir après le traitement d’urgence d’une suspicion d’anaphylaxie. HAS, 2013.
source Vaccination Infoservice.fr – Espace professionnels
