AMO – Page 43 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

PROBLEME ACS

Depuis le 1er septembre, des patients vous présentent une attestation papier de la CPAM avec « ATTESTATION DE TIERS PAYANT INTEGRAL ». Il s’agit de l’Aide à la Complémentaire de Santé. Elle se gère comme la CMU : tout est payé par la CPAM.

Normalement, il suffit de mettre la CV à jour et nos informatiques sont paramétrées pour reconnaitre l’ACS. Sauf que certaines CV ne reconnaissent pas l’ACS, C’est un bug de la CNAM qui est en train de le corriger. En attendant vous pouvez enregistrer manuellement l’ACS en régime complémentaire rattaché au RO. Nos informatiques ont créé le régime TPI-ACS contrat A, B ou C auxquels il faut rajouter le contrat ACS 100% vignettes blanches et bleues 0% les oranges.

Si vous n’y arrivez pas , appelez votre hot line.

Pour ceux qui veulent comprendre , je laisse ci dessous la communication de la CNAM vers les CPAM.

Valérie de Lécluse

Carte Vitale : Anomalie liée à la gestion en carte du TPI-ACS

Pour un assuré qui avait un contrat CMU-C dans les 12 derniers mois et qui a pris un contrat ACS, la mise à jour de la carte Vitale ne prend pas en compte le contrat ACS et inscrit à tort le contrat CMU-C échu.

Constat :
Lorsqu’un contrat CMU-C est présent pour un bénéficiaire dans la période de référence, ce contrat même échu, est prioritaire sur les autres contrats.
Lors de l’implémentation du TPI-ACS, ce principe a été maintenu, il est également applicable vis à vis des contrats TPI-ACS.
La période de référence correspond aux 12 derniers mois.
Conséquence :
Cette règle de priorité empêche tout enregistrement en carte du contrat TPI-ACS lorsque le bénéficiaire est sortant du dispositif de CMU-C depuis moins d’un an.
Résolution :
Un correctif a été demandé afin de privilégier l’écriture en carte du contrat (TPI-ACS ou CMU-C) en vigueur au moment de la mise à jour ou de la production de la carte.Une communication vers les assurés concernés étant prévue. L’agent peut préciser à l’assuré qu’il pourra mettre à jour sa carte lorsqu’il sera informé de la résolution de l’anomalie.

Source CNAM

Témoignage d’un adhérent

Il y a 6 mois, j’ai délivré coup sur coup 2 ordonnances pour un patient bénéficiaire de l’AME dépendant de la CPAM Toulouse. Il me présente une carte en cours de validité, donc je pratique, comme la convention me l’impose, le tiers-payant. Jusqu’ici, rien de plus normal. Mais j’ai droit à un rejet des 2 dossiers pour le motif « patient radié ».

J’appelle la CPAM Toulouse à de multiples reprises, je leur écris pour leur rappeler leurs obligations conventionnelles sur les AME, leur réponse ne varie pas d’un iota : le patient est radié, pas de paiement. Et tant pis pour moi si j’ai tout fait dans les règles, la carte AME ne vaut rien pour eux.

En désespoir de cause, je me suis donc tourné cet été vers Valérie de Lécluse pour solliciter son aide. Elle a contacté la CPAM-13 pour obtenir le bon contact à Toulouse et, miracle, ce matin, mes 2 dossiers sont enfin réglés.

Merci encore à elle et au syndicat parce que, sans eux, je me serais assis sur le règlement de ces 2 dossiers !

E.M

Pharmacien à Marseille

Rappel d’information CPAM:

Depuis deux années, la Caisse primaire d’Assurance maladie des Bouches du Rhône a mis en place auprès de l’ensemble des professionnels de santé de nouvelles modalités de traitement des dossiers signalés et/ou rejetés.

Vos flux, sécurisés ou non, sont traités le lendemain de leur télétransmission.

… ce qui ne change pas :

Les retours NOEMIE actuels sont maintenus.

… ce qui change :

Le lendemain de l’ordonnancement, vous recevez par messagerie électronique un courrier vous indiquant les lots traités, comportant des rejets et/ou des signalements.

Vous avez la possibilité de corriger le jour même vos factures rejetées selon les indications données par courriel et de les télétransmettre à nouveau sous d’autres références.

Les courriels CPAM sont envoyés à l’adresse courriel que vous avez transmise à la CPAM et enregistrée au Fichier National des Professionnels de Santé.

ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé)

Dans le cas du « tiers-payant ACS », certaines SSII et la FSPF nous ont indiqué de ne rien changer et de traiter séparément RO et RC sur présentation de la carte vitale ET de la carte mutuelle.

Or, depuis les médecins (qui sont aussi concernés et pas équipés comme nous) ont convaincu la ministre qu’il fallait un organisme payeur unique pour l’ACS en l’occurrence la CNAM.

Sauf que les directives de fonctionnement ne sont pas redescendues aux différentes caisses.

Comme nous avons posé la question pour la prochaine CPL (car nous sommes un syndicat attentif au bonheur de nos adhérents), la direction de la CPAM13 est en train de mener son enquête pour nous dire comment gérer ces cas.

Il n’y a malheureusement pas de solution dans l’immédiat , mais j’aurai la réponse dès que la CPAM13 l’aura.

V.O de L

A noter:

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C.

Elle donne droit, durant un an, à une aide financière pour payer le contrat de complémentaire santé.

Une complémentaire santé facilite l’accès aux soins en prenant en charge la part complémentaire des dépenses de santé.

Concrètement, cette aide permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de votre cotisation annuelle.

Lors de vos visites chez le médecin, l’ACS permet également de bénéficier d’une dispense totale d’avance des frais.

De plus, l’assuré bénéficie des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres (professionnels en » secteur 2 « ), sauf en cas d’exigences particulières de la part de l’assuré (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée…).

L’assuré est dispensé des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1 €.

RAM: retour à la normale.

La RAM ne faisait plus aucun retour au niveau national depuis 8 semaines suite à un dysfonctionnement, qui peut effectivement correspondre à une anomalie de la chaine de traitement des noemie au niveau des actes de dispensation.
Nous recevons maintenant des retours qui correspondent au montant payé et à ce qui est en banque , sur les PS qui ont RésobanK.
Comme je l’ai écrit dans mon précédent mail je ferais un point complet quand le retard sera rattrapé mais dans la mesure où ils ont eu le feu vert de la CNAM pour la reprise je pense que c’est OK.

Corinne Mate
Résopharma.