AMO – Page 43 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

CPAM ANNECY: problèmes de pièces justificatives.

Le syndicat s’est rapproché rapidement de la CPAM13 pour résoudre une requête « bizarre » de la caisse d’Annecy qui envoie des demandes de pièces justificatives non reçues de l’année 2014. Notre action va permettre à l’ensemble des pharmaciens concernés de ne pas perdre leur temps au téléphone à essayer de joindre un hypothétique agent d’Annecy au courant du bug. C’est l’exemple d’un des services que nous rendons aux confrères syndiqués………..
Merci pour vos cotisations.

V.O de L

Madame de Lécluse,

Normalement la procédure à suivre pour la caisse d’Annecy serait de nous contacter directement pour nous demander les pièces que nous avons en notre possession.
Or nous constatons également qu’elle envoie des réclamations automatiques directement aux Pharmaciens.

Le problème étant apparu très récemment, nous avons transmis les pièces aux Pharmaciens pour qu’ils les retournent à Annecy pour parer à l’urgence de la situation.
En parallèle nous nous rapprochons actuellement de cette CPAM pour vérifier l’origine de ce dysfonctionnement interne au réseau de l’Assurance Maladie (ponctuel à notre avis) .

Très cordialement
SN

AIDE MEDICALE DE L’ETAT (AME) Fin de la prise en charge des médicaments à SMR faible pour les bénéficiaires majeurs de l’AME

Les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) bénéficient de la prise en charge à 100 %[1], par le régime obligatoire et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, de leurs frais pharmaceutiques[2]. Ils bénéficient également, dans ce cadre, de la dispense d’avance de frais ; le pharmacien a donc l’obligation de les faire bénéficier du tiers payant pour les dépenses prises en charge par l’assurance maladie.

Cette prise en charge intégrale a été révisée par un décret du 3 février 2015, publié au Journal Officiel du 5 février suivant. Ce décret prévoit en effet que, à compter de ce jour, les bénéficiaires majeurs de l’AME ne peuvent plus bénéficier de la prise en charge des médicaments à SMR faible (anciennement médicaments à vignette orange)[3]. Les bénéficiaires mineurs continuent, quant à eux, de bénéficier de cette prise en charge intégrale pour l’ensemble des médicaments.

En pratique, le pharmacien qui délivrera des médicaments à SMR faible à un bénéficiaire majeur de l’AME devra donc forcer le taux de prise en charge généré automatiquement par son logiciel, afin que ce médicament ne soit pas facturé à l’assurance maladie.

La CNAMTS nous a indiqué qu’elle diffuserait à son réseau une instruction afin que les caisses :

informent les professionnels de santé de ces nouvelles modalités de prise en charge ;
respectent un délai de tolérance de 7 jours suivant l’entrée en vigueur du décret du 3 février. Ainsi, aucun rejet de factures comportant un médicament à 15 % pour un bénéficiaire de l’AME majeur ne devrait être mis en place avant le 13 février prochain.

[1] Aucun décret pris sur la base de l’article L. 322-2 du code de la sécurité social ne fixe le montant de la participation des bénéficiaires de l’AME aux frais pharmaceutiques. Dès lors, ces frais sont intégralement pris en charge par le régime obligatoire.

[2] Article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles.

[3] Article R. 251-1, 4° du code de l’action sociale et des familles.

Réunion Syndicat-CPAM:

Présents pour la profession: Valérie Ollier de Lécluse, vice-présidente du syndicat et Sophie Pin, secrétaire du syndicat.

FEUILLES CERFA

Réunion ce matin au pôle Turcat Mery avec la responsable.

Il est convenu, admis , acté, validé ….. que nous appelons notre pole sécu pour demander la livraison d’un carton de feuilles CERFA, que c’est le pôle qui se charge de faire livrer ce carton à une antenne de sécu la plus proche de la pharmacie, qui avertit le pharmacien de l’arrivée de son carton.

Pour nos amis syndiqués en « panne sèche », nous disposons d’une possibilité de dépannage syndical en attendant leur commande. Contactez Sophie Pin au syndicat.

RECLAMATION SECU.

Vous avez un indu injustifié, une date maternité inconnue, un rejet inexpliqué….. Vous cherchez à joindre votre centre par mail car c’est plus rapide et pratique : je vous engage à utiliser l’adresse mail « contact » sur « AmeliPro » et à poser votre question plutôt qu’à chercher le mail d’un agent de votre centre ( qui est peut être en maladie ou en vacances ou …).

Cette adresse envoie votre question à un centre de traitement qui répond en 3 jours max, soit vous donne la réponse directement, soit envoie votre demande à votre centre.

Le message est tracé donc ne peut pas être oublié (adresse mail inutilisée) ou laissé de coté ou perdu (courrier). J’ai rencontré ce matin le « Mr Mail » qui vérifie que ces messages reçoivent toujours une réponse .

Bien sur, si la réponse n’est pas satisfaisante, nos amis syndiqués peuvent nous contacter pour que nous les aidions dans leur démarche ( comme d’habitude).

GENERIQUES.

Les controles de décembre sur les 150 pharmacies ont fait gagner 1 point de taux de substitution à la caisse ce qui semble peu mais qui chiffre vite. La caisse a mis en évidence des prescripteurs NS qui vont être convoqués. Attention les contrôles continuent à plus petite échelle…

HONORAIRES DE GARDE.

La CPAM13 nous a informé que des honoraires de dispensation de jour de garde (et de nuit) ont été télétransmis et réglés hors garde officielle. Des contrôles sont encours et peuvent remonter sur 4 ans. Je vous rappelle que l’adresse suivante créée par le syndicat des pharmaciens des Bouches du Rhône

https://pharmaciesdegardemarseille.wordpress.com/pharmacies-de-garde/

donne le tableau officiel des gardes avec les seules pharmacies qui ont le droit de facturer des honoraires à la CPAM.

Sur la même adresse, se trouve le montant des honoraires par ordonnance en fonction des gardes de jour ou de nuit. C’est donc ce tableau qui fait foi pour la caisse pour leur vérification.

V.O de L

CPAM, Cerfa 3115g, enveloppes pour CD-Rom, cartes vitales et Ameli.

LIVRAISON CERFA.
Faisant face à des interprétations personnelles de certains agents sécu, je rappelle que le Syndicat a obtenu de la direction CPAM13 que le pharmacien appelle son pole, demande à être livré dans le pole le plus proche d’un carton de feuilles CERFA et soit averti du moment où il peut le récupérer. Les DAM peuvent vous dépanner lors d’une visite.
ENVELOPPES CD ROM.
Les enveloppes pour les CD-ROM doivent arriver ces jours ci. La CPAM13 est au courant du retard et ne fera pas d’indu. Si vous recevez des courriers de mise en demeure de fournir les pièces justificatives, le délai est suffisamment long pour avoir le temps d’envoyer les CD ROM. Evidemment si problème, nous avertir.
CARTES VITALES.
Nous avons tous constaté que de nombreuses cartes vitales ne sont pas à jour en ce début d’année avec parfois droits à jour ou pas sur AMELI. C’est la panique à la sécu qui attend les infos des URSAFF pour valider les droits des assurés. Nous avons 2 options : soit faire le banquier au mépris de nos trésoreries en avançant les médicaments, soit refuser le TP et faire régler ( à l’heure du TP généralisé….) C’est inadmissible et nous le faisons savoir à la CPAM13 et à la CNAM.
V.O de L

PROBLEME REJETS SECU

Je vous rappelle que le rejet exo/prev est en cours de régularisation. Nous devrions pouvoir retraiter les dossiers (Priorix®, ROR®, Vaxigrip® ..) la semaine prochaine.

La CPAM prendra en charge les dossiers de ces derniers jours avec motif de rejet « nous prenons en charge … »

Nous avons eu des rejets avec l’honoraire ordonnance complexe HC et l’ALD.

Je rappelle que HC est pris en charge totalement par le RO à la différence de l’honoraire de dispensation HD (à la boite) qui passe sur le RO et le RC.

Quand nous avons une ordo bi-zone, le HC est rattaché sur la deuxième partie de la bizone (non ALD). Si vous avez les 5 produits dans l’ALD et aucun dans le non-exo, votre informatique va vous demander quel contrat rattacher à HC : non exo ou invalidité. Il faut choisir.

Fin décembre, le prix du VALACICLOVIR bte 42cps a changé mais il y a eu un bug au CEIPS qui donne les infos prix à la caisse. Aujourd’hui , la seule solution pour que le dossier soit réglé, c’est de le faire passer avec une date de délivrance après le 1er janvier 2015, avec les nouveaux prix et les nouveaux honoraires. Je n’arrive pas à savoir si cette erreur peut être réparée à postériori.
V.O de L