Depuis le 1er janvier 20161, les caisses d’assurance maladie assurent le paiement, d’une part, de l’intégralité des frais de soins dispensés aux personnes détenues, pour la part des dépenses prises en charge par les régimes d’assurance maladie ainsi que pour le ticket modérateur, dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations.
Dans le cadre des mesures prises afin d’améliorer le pilotage des dépenses par l’Assurance maladie, l’article précité a donc simplifié le circuit de financement des soins apportés aux détenus afin d’étendre l’application du tiers payant intégral à l’ensemble des soins dispensés aux personnes détenues, quelle que soit leur situation (incarcération ou aménagement de peine2), pour les soins dispensés à l’hôpital comme en ville.
Dès 2015, l’assurance maladie assurait déjà l’avance des frais pour le compte de l’administration pénitentiaire, cette dernière lui remboursant l’équivalent en montant du ticket modérateur et du forfait journalier. Depuis le 1er janvier 2016, l’assurance maladie est désormais remboursée sur la base d’une facture centralisée émise non plus par les organismes locaux mais par la caisse nationale. Ainsi, et depuis le 1er janvier 2016, l’assurance maladie assure l’avance des frais et le remboursement est effectué directement à la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés sur la base d’une facture centralisée.
Tous les professionnels de santé doivent appliquer le tiers payant intégral et respecter les tarifs opposables, dans le cadre de prestations de soins dont bénéficient les détenus.
Les détenus sont exonérés du ticket modérateur, des franchises et de la participation forfaitaire d’un euro. Les personnes détenues bénéficiant de la prise en charge de leurs frais de santé par le régime général d’Assurance maladie et par l’administration pénitentiaire, ce sont les caisses d’Assurance maladie qui assurent désormais l’avance des frais pour les deux parts.
En résumé3 :
La mesure « tiers payant détenus » concerne les personnes mises sous écrou sans activité professionnelle, soit :
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les personnes incarcérées ;
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les personnes en aménagement de peine dès lors qu’elles n’exercent pas d’activité professionnelle susceptible de leur ouvrir des droits à ce titre (seules ces dernières étant susceptibles de recevoir des prestations des pharmaciens d’officine).
Les personnes affiliées au titre de leur détention bénéficient, à compter de leur date de mise sous écrou et tout au long de leur peine, de la prise en charge :
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par le régime général d’Assurance maladie : de leurs frais de santé dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations ;
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par l’Etat (administration pénitentiaire) : de la participation assuré (ticket modérateur) et du forfait journalier hospitalier.
Depuis le 1er janvier 2016, les caisses d’Assurance maladie assurent l’avance des frais de santé dispensés à ces patients pour ces deux parts. Les pharmaciens d’officine sont tenus d’appliquer le tiers payant intégral et de respecter les tarifs opposables
En pratique :
Pour facturer en SESAM-Vitale, la prise en charge à 100 % est déclenchée automatiquement à la lecture de la carte Vitale du patient à jour (une facturation papier est possible si la carte n’est pas à jour). Cette dernière portera une exonération du ticket modérateur spécifique.
Pour facturer par télétransmission en norme B2, vous devez renseigner le code justification de l’exonération à 5 « assuré ou bénéficiaire exonéré (régime exonérant) ». Dans le cas particulier des patients détenus atteints d’une affection de longue durée (ALD), l’exonération liée au statut de détenu est prioritaire. Toutefois, vous conservez la possibilité de transmettre votre facture sous l’exonération renseignée à 4.
Dans l’impossibilité d’effectuer une télétransmission, sur présentation par le patient de son attestation4 et pour le faire bénéficier du tiers payant intégral, vous devez cocher les cases « L’assuré n’a pas payé la part obligatoire » et « L’assuré n’a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement de la feuille de soins ».
2 Placement à l’extérieur, semi-liberté, permissions de sortir, placement sous surveillance électronique, etc.
4 Les attestations de droit qui leur sont délivrées par les caisses d’Assurance maladie portent le libellé : « Tiers payant intégral sans dépassement sur les honoraires, prise en charge à 100 % par le régime général » et sont valables six mois.
Nous avons tous reçu un fax ou un email de l’USPO expliquant que, grâce à Gilles Bonnefond, , il y aurait un durcissement de réglementation sur les « marques ombrelles »*** suite à sa rencontre avec des responsables du ministère de la santé courant janvier 2016.
