L’essentiel : à compter du 1er octobre, l’Assurance maladie prendra en charge la gestion du régime obligatoire de La Mutuelle Des Etudiants (LMDE). Un nouveau numéro d’identification de télétransmission et de nouvelles modalités de contacts ont été mis en place. Les factures mises en attente depuis le 10 septembre dernier seront régularisées dans les prochains jours.
A compter du 1er octobre 2015, la gestion des bénéficiaires de La Mutuelle Des Etudiants (LMDE) pour la part obligatoire sera confiée à l’Assurance maladie. Dès cette date, l’ensemble des flux sera traité via le système d’information de la CNAM-TS.
Cette intégration a été officialisée par la conclusion d’une convention entre la CNAMTS et la mutuelle, ayant pour objectif d’améliorer rapidement et significativement la gestion de la couverture santé de base et le service rendu aux étudiants qui ont connu au cours des dernières années une dégradation préoccupante.
Au terme d’une période de sauvegarde de justice de la LMDE, la décision de basculer la gestion de sa part obligatoire dans le régime général a pour objectif d’améliorer la qualité de son service, avec notamment :
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des remboursements de soins en moins de 7 jours avec la carte Vitale;
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des échanges automatisés avec la plupart des organismes complémentaires qui permettent une transmission systématique des décomptes et un paiement plus rapide par la mutuelle ;
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l’accès au compte ameli (sur internet et sur appli mobile) permettant aux étudiants de consulter leur historique de remboursements et d’effectuer toutes les démarches en ligne ouvertes aux assurés du régime général ;
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une gestion nationale évitant des démarches supplémentaires lors des mobilités géographiques au cours des études ;
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la mise en place d’une cellule de conciliation pour le traitement des situations les plus complexes, y compris pour les réclamations antérieures au 1er octobre 2015 ;
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au terme du parcours étudiant, des modalités de transfert fluides et simplifiées vers le futur régime de base.
Environ 920 000 affiliés au régime obligatoire LMDE seraient ainsi concernés, 315 000 étudiants ayant par ailleurs souscrit une complémentaire auprès de cette mutuelle.
L’Assurance maladie assurera désormais la gestion directe de l’ensemble des activités socles du régime obligatoire, depuis l’ouverture des droits jusqu’aux versements des prestations, en intégrant la gestion des changements de situation, le suivi de la carte Vitale et la relation client.
Un mandat de gestion pour la part obligatoire est ainsi confié au Régime Général au travers de quatre CPAM délégataires : Créteil, Poitiers, Rennes et Lille-Douai et des CGSS de la Guadeloupe et de la Réunion.
L’intégration dans le SI du régime général de la LMDE pour la gestion de la part obligatoire ayant dû s’opérer dans un délai court et dans un contexte technique difficile, la CNAMTS avait annoncé qu’un délai de trois semaines précédent le 1er octobre 2015 (soit à compter du 10 septembre dernier) pour le traitement des factures transmises dans le courant de la période de transition serait nécessaire, période durant laquelle aucune facture ne pouvait être réglée.
La FSPF avait bien entendu fait connaître son mécontentement quant à cette période de non-paiement annoncée, qui ne correspond pas au délai conventionnel de paiement des FSE sécurisées de quatre jours (cf. article 37.17 de la convention nationale pharmaceutique).
En réponse, la CNAMTS s’est voulue rassurante en annonçant que tout serait mis en œuvre pour limiter au maximum le nombre de rejets, les premiers paiements des factures en attente étant ainsi prévus pour le 1er octobre 2015.
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Ainsi, et en pratique :
99 – xxx – 0601 devient 01 – 909 – 0000 NB : Il conviendra par ailleurs d’effectuer une mise à jour des cartes Vitale générées et distribuées aux assurés avant le 1er octobre, et procéder à cette vérification dès qu’un bénéficiaire de la LMDE se présentera à votre officine, afin de modifier le code organisme. En cas de carte Sesam Vitale rendue invalide à la suite d’une mise à jour, vous devrez veillez à télétransmettre en utilisant le nouveau code. Ce flux sera en tout état de cause non sécurisé et son paiement ne sera donc pas garanti (cf. article 38.2 de la convention nationale pharmaceutique), nous vous recommandons alors de ne pas pratiquer d’avance de frais1. En outre, nous vous rappelons qu’aucune convention cadre nationale de délégation de paiement des flux complémentaires n’a été conclue entre la FSPF et la LMDE venant encadrer le tiers-payant RC. Vous ne disposez donc d’aucune garantie de paiement de la part complémentaire adressée à la LMDE.
https://praticien.lmde.com/index.php?id=41&xtor=EPR-1078&xts=493395&xtor=EPR-1078&xtdt=24060047 Un courriel a été adressé par la LMDE à l’ensemble des pharmaciens afin de les en informer. |
Pour conclure, nous espérons que, ces premières difficultés passées, la prise en charge des étudiants et les échanges entre la mutuelle et le pharmacien d’officine en seront améliorés. En cas de retard de paiement ou de rejet, nous vous invitons à prendre contact avec la plateforme dédiée, joignable au numéro suivant : 0811 709 730. Si les problèmes persistent, nous vous recommandons d’en saisir la CPL, par l’intermédiaire de votre syndicat départemental.
1 Nous vous rappelons cependant que la dispense d’avance de frais est obligatoire, sur présentation de la carte Sesam Vitale à jour ou de l’attestation papier justifiant de l’ouverture des droits de l’assuré, dans les situations suivantes : accidents du travail et maladies professionnelles, CMU-C, AME, ACS et vêtements compressifs pour grands brûlés (inscrits au Titre II chapitre 1 de la LPPR).
