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TPCG: La Grande Offensive.

generiques inefCertains confrères nous interpellent sur le TPCG que la CPAM 13 pratique sur  des pharmacies qui ont un taux inférieur à 80% soit 150 pharmacies environ.

En fait, aucun taux officiel, conventionnel ou législatif n’est prévu à un niveau individuel à part le taux de 65% qui sert de borne pour un possible déconventionnement.

Tous les autres taux sont des taux nationaux ou régionaux ou départementaux.

Si la CPAM 13 avait accepté de n’appliquer le TPCG que pour les pharmacies au dessous de 70 puis 75%, c’est dans le cadre de nos relations conventionnelles.

La France a des indicateurs économiques et sociaux particulièrement mauvais et pratiquement tout l’effort des économies de santé sont portés sur le médicament. Parmi ces efforts demandés en 2014 mais aussi dans le LFSS 2015, le développement de la substitution des génériques conjointement à leur baisse des prix des éléments importants de réduction des dépenses de santé.

Le 25 novembre, la CPAM 13 nous avait prévenu de la mise en place de contrôles TPCG à partir et en dessous d’un taux de 80% individuel. Cette décision unilatérale sans en avoir averti la Commission Paritaire est tout à fait légale mais montre bien que les relations avec la CPAM sont  à géométrie variable quand l’année se termine et que les objectifs des CPAMs départementales ne sont pas atteintes. La “schlague” vauclusienne en totale contradiction avec l’article L5125-23 du CSP en est un bon exemple.

 

P.L

 

Le cadre légal est consultable sur les articles du CSP cités ci-dessous.

 

Code de la Santé Publique

Article L162-16-7

Un accord national conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d’officine et soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l’article L. 162-16 du présent code.

Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l’objet d’une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa.

La dispense d’avance de frais totale ou partielle mentionnée au 4° de l’article L. 162-16-1 consentie aux assurés ainsi qu’aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l’article L. 861-1, lors de la facturation à l’assurance maladie de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, est subordonnée à l’acceptation par ces derniers de la délivrance d’un médicament générique, sauf dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l’article L. 162-16 ou lorsqu’il existe des génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps. Cette disposition ne s’applique pas non plus dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris les cas prévus à l’article L. 5125-23 du code de la santé publique.

L’accord national mentionné au premier alinéa peut décider de maintenir la dispense d’avance de frais dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par cet accord. La suppression de la dispense d’avance de frais s’applique dans les zones géographiques n’ayant pas atteint, au début d’une année, les objectifs fixés pour l’année précédente par les partenaires conventionnels mentionnés au premier alinéa.

 

Article L5125-23

Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

Si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par la délivrance d’une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce groupe dans le respect des dispositions de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale.

Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite, et sous réserve, en ce qui concerne les spécialités figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, que cette substitution s’effectue dans les conditions prévues par l’article L. 162-16 de ce code.

Lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom de la spécialité qu’il a délivrée. Il en est de même lorsque le pharmacien délivre une spécialité au vu d’une prescription libellée en dénomination commune.

La prescription libellée en dénomination commune est obligatoire pour les spécialités figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1.

Lorsqu’un traitement est prescrit pour une durée d’au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel, et qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou pour sa forme générique, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement.

Taux de substitution et autres paramètres.

Suite à de nombreuses interrogations de confrères, il faut bien comprendre qu’il y a 2 indicateurs différents pour la substitution et pour la ROSP (Rémunération sur Objectif de Santé Publique).
*** Il y a le Taux Indicatif de Substitution (le fameux 85% à atteindre pour fin 2014): il ne sert que d’indicateur pour le taux national, par département et par pharmacie. C’est celui qui est médiatisé dans les journaux.
Pour les officinaux, il sert de base pour savoir si la substitution se fait correctement et peut être à l’origine des contrôles “Génératio” (au dessous de 75%) et, extrêmement rarement, un possible déconventionnement (inf. à 60%) s’il est démontré que la pharmacie ne substitue pas et ne fait pas payer le patient avec feuille papier en cas de refus de substitution.
Ce n’est pas un taux économique et ce taux prend tout en compte y compris les molécules comme la buprénorphine ou lévothyroxine et quelques autres repris plus bas dans l’article!!!
Ce taux indicatif de substitution ne participe pas au calcul de la ROSP.
*** Il y a l’avenant générique avec une liste de médicaments et le reste du répertoire qui permet le calcul de la ROSP et qui ne prend pas en compte le Lévothyrox, Subutex, Cellcept et toute la classe des antiépileptiques. Cet avenant est consultable  sur notre site internet.    
Il reste le problème majeur  du “Non Substituable”.
Lors du RV de fin juillet avec la direction de la CPAM 13, j’ai fortement insisté sur le fait que, si les taux de substitution baissent, c’est essentiellement lié à l’augmentation de la mention du prescripteur qui permet au patient d’obtenir le Tiers-Payant en refusant les génériques.
Afin d’éviter de vous retrouver avec le risque de contrôle “génératio”, nous vous engageons vivement à toper les mentions NS si votre logiciel vous le permet. ATTENTION: Il faut aussi considérer que le topage permettra à la CPAM 13 de faire des ciblages plus faciles sur les patients et prescripteurs trop laxistes.
Philippe LANCE

TPCG: les sanctions possibles.

Suite à la forte médiatisation du déconventionnement d’une pharmacienne dans le département des Deux Sèvres, de nombreux confrères nous ont interpellé sur les sanctions possibles si le taux de substitution est trop faible. Pour l’instant la CPAM 131 ne nous a pas clairement signifié ce qu’elle a l’intention d’initier.

Mais la CPAM 131 va sans doute ne plus rembourser les prescriptions comportant des médicaments princeps non soumis au TFR. Cette mesure ne sera pas appliquée aux confrères qui auront atteint le taux de 85% de substitution du répertoire des génériques. Pour les autres, les rejets vont arriver progressivement avec priorité sur les moins de 60%.

Les génériques et princeps à substituer (hors TFR):    Generiques sans tfr

Les génériques avec TFR (pas d’obligation de substitution):  Groupe génériques avec TFR (MaJ 01/2012)

 

Des procédures de déconventionnement sont aussi prévues  (signées et acceptées par la profession et la CNAM dans la convention pharmaceutique 2012 que nous avons signé et renvoyé) : ce sont des procédures lourdes mais que la CPAM 131 semble vouloir mettre en place avec zèle.

Le fait que les objectifs de substitution entraîneront des primes financières aux confrères a eu pour conséquence que la FSPF, l’USPO et l’UNPF ont admis le principe des sanctions pour les confrères qui ne respectent pas la convention pharmaceutique.

Nous rappelons que, pour l’instant, la substitution permet d’améliorer l’économie de nos officines qui sont soumises à la baisse des prix des médicaments (princeps et génériques) et à la réduction des prescriptions des médecins généralistes.

La substitution génériques participe aux économies du budget social de la Nation.

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LES TEXTES OFFICIELS SUR LA SUBSTITUTION:

 

Article L162-16-7 du Code de la Sécurité Sociale:

Un accord national conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d’officine et soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l’article L. 162-16 du présent code.

 

Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l’objet d’une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa.

 

La dispense d’avance de frais totale ou partielle mentionnée au 4° de l’article L. 162-16-1 consentie aux assurés ainsi qu’aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l’article L. 861-1, lors de la facturation à l’assurance maladie de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, est subordonnée à l’acceptation par ces derniers de la délivrance d’un médicament générique, sauf dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l’article L. 162-16 ou lorsqu’il existe des génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps. Cette disposition ne s’applique pas non plus dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris les cas prévus à l’article L. 5125-23 du code de la santé publique.

 

L’accord national mentionné au premier alinéa peut décider de maintenir la dispense d’avance de frais dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par cet accord. La suppression de la dispense d’avance de frais s’applique dans les zones géographiques n’ayant pas atteint, au début d’une année, les objectifs fixés pour l’année précédente par les partenaires conventionnels mentionnés au premier alinéa.

 

 

 Article L5125-23 du Code de la Santé Publique

Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

Si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par la délivrance d’une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce groupe dans le respect des dispositions de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale.

Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite, et sous réserve, en ce qui concerne les spécialités figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, que cette substitution s’effectue dans les conditions prévues par l’article L. 162-16 de ce code.

Lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom de la spécialité qu’il a délivrée. Il en est de même lorsque le pharmacien délivre une spécialité au vu d’une prescription libellée en dénomination commune.

La prescription libellée en dénomination commune est obligatoire pour les spécialités figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1.

Lorsqu’un traitement est prescrit pour une durée d’au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel, et qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou pour sa forme générique, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement.

 

 

Article 6 (avenant n°6 de la Convention Pharmaceutique)

L’article 30 (anciennement 31) intitulé « Des mesures de suivi de l’atteinte des objectifs » est remplacé comme suit :

« Lorsqu’il est constaté qu’un pharmacien ne respecte pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais, ce professionnel peut faire l’objet, dans les conditions définies au titre IV de la convention nationale visée à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, de la mise en oeuvre à son encontre d’une procédure de sanction, sans préjudice des cas mentionnés au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, pour lesquels la dispense d’avance de frais ne saurait être subordonnée à l’acceptation par les assurés sociaux de la délivrance d’un médicament générique.

Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, les parties signataires s’accordent pour renoncer à la mise en oeuvre de toute procédure de sanction conventionnelle à l’égard des pharmaciens ne respectant pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais mis en place dans leur département, dès lors qu’ils justifient d’un taux de substitution de médicaments génériques supérieur ou égal à 60 % calculé sur une période suffisante pour tenir compte du changement de répertoire. La spécificité de l’officine, son

exercice pharmaceutique et son environnement devront être pris en compte et présentés en commission paritaire locale. Les informations transmises à l’occasion de la facturation du pharmacien, relatives à la présence de la mention “non substituable” sur la prescription, devront être prises en compte et présentées en commission paritaire locale. »

 

 

ANNEXE IV.3 de la Convention Pharmaceutique

  PROCÉDURE CONVENTIONNELLE
EN CAS DE MANQUEMENT IMPUTABLE À UN PHARMACIEN
Article 1er
Procédure préalable à la convocation de la commission paritaire locale :

Lorsqu’une caisse ou le service du contrôle médical constate un non-respect manifeste par le pharmacien des règles conventionnelles ou réglementaires au sens de l’article 54, elle le notifie au pharmacien par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette notification détaille les manquements imputés au pharmacien, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d’entretien prévus aux alinéas suivants.
Lorsque ces manquements portent sur une période d’un an immédiatement antérieure à la notification, le pharmacien dispose d’un délai de trente jours à compter de la réception de cette notification pour fournir des explications écrites par lettre recommandée avec accusé de réception.
Pour des manquements plus anciens non prescrits, il dispose d’un délai de soixante jours.
A la demande de l’une des parties, un entretien entre le pharmacien et le directeur de la caisse ou son représentant et un praticien-conseil du service médical est organisé dans les trente jours suivant la réception des explications écrites ou de l’échéance du délai de réponse. Cet entretien est précédé, à la demande du pharmacien mis en cause, d’un entretien avec le praticien conseil.
Lorsque les manquements justifient la poursuite de la procédure, la caisse dresse un compte rendu d’entretien signé par le directeur et le pharmacien et le verse aux débats lors de la réunion de la commission paritaire locale. L’absence de signature par le pharmacien ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure.
Article 2
Convocation de la commission
Lorsque les manquements reprochés au pharmacien sont dûment établis, la caisse demande au président de la CPL de réunir celle-ci. Cette réunion est de droit. Elle doit se tenir dans un délai maximal de soixante jours, à compter de la tenue de l’entretien ou de l’échéance du délai laissé pour la tenue de l’entretien visé à l’article 1er,
sous réserve des dispositions de l’article 4 de l’annexe IV.2. La notification, le compte rendu et tout document utile sont joints à l’ordre du jour.
Le pharmacien est convoqué en commission dans un délai minimal de trente jours précédant la réunion, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour être entendu et fournir toutes les explications qu’il juge utiles. Il peut se faire assister, s’il le souhaite, d’une personne de son choix, et notamment d’un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard sept jours avant la date de la réunion.
La commission émet en séance un avis sur la décision à prendre après avoir entendu l’intéressé. En cas d’absence du pharmacien non motivée par la force majeure, la commission en prend acte, instruit le dossier et délibère.
L’avis rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception.
L’avis est alors transmis au pharmacien ainsi qu’au secrétariat de la CPN de façon simultanée.

Article 3
Notification de la sanction
Le directeur de la caisse primaire arrête en concertation avec le directeur de chacun des organismes des autres régimes de son ressort géographique, par décision motivée, la sanction définitive qui s’impose au pharmacien et sa date d’application. Il lui notifie cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de trente jours à compter de la date de signature de l’avis de la commission.
La notification précise les voies et délais de recours dont le pharmacien dispose pour contester cette sanction, ainsi que sa date d’entrée en application. Celle-ci ne peut intervenir qu’après soixante jours à compter de la date de notification. La décision est alors exécutoire, sauf en cas de recours devant la CPR ou la CPN dans les cas visés à l’article 56 de la convention et dans les conditions de l’article 5 de la présente annexe.
La caisse primaire d’assurance maladie adresse simultanément copie de la notification de cette décision au secrétariat de la commission paritaire régionale et de la commission paritaire nationale.
Article 4
Sanction de déconventionnement
Dans l’hypothèse où le directeur de la caisse primaire souhaite que soit prononcée une sanction de déconventionnement ferme d’au moins quinze jours ou d’au moins trois mois avec sursis, il doit saisir la CPN dans un délai de trente jours à compter de la date de signature de l’avis de la CPL.
Le président de la CPN demande la réunion de la CPN. La réunion est de droit.
La CPN doit se réunir dans un délai de soixante jours à compter de la réception de la saisine du directeur de la caisse.
La CPN émet un avis sur la décision de sanction proposée par le directeur de la caisse dans les conditions définies à l’article 5 de la présente annexe.
Cet avis est transmis au directeur de l’UNCAM dans un délai de trente jours suivant la date de réunion de la
CPN. Le directeur de l’UNCAM décide si la sanction de déconventionnement envisagée doit être prononcée à l’encontre du pharmacien.
La décision du directeur de l’UNCAM est notifiée au pharmacien dans un délai de trente jours à compter de la réception de l’avis de la CPN. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente ainsi que la date d’application de celle-ci.
Le directeur de l’UNCAM adresse au directeur de la caisse primaire à l’origine de la saisine de la CPN copie de sa décision dans un délai de trente jours à compter de la notification au pharmacien.
Article 5
Recours du pharmacien contre la sanction prononcée par les caisses

Le pharmacien qui s’est vu notifier une sanction visée à l’article 56 de la convention dispose d’un délai de soixante jours à compter de la date de notification de la décision de sanction pour présenter ce recours par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la commission paritaire régionale ou à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, secrétariat de la commission paritaire nationale des pharmaciens.
Ce recours peut être complété par toutes explications écrites, pièces et mémoires que le pharmacien juge utile de produire, par lettre recommandée avec accusé de réception, au secrétariat de la commission au plus tard sept jours avant la date de réunion fixée pour son audition.
Le secrétariat de la CPR ou de la CPN informe du recours la caisse primaire ayant prononcé la sanction.
Sous réserve des dispositions de l’article 4 de l’annexe IV.2 relatif à la carence, la CPR ou la CPN se réunit dans le délai de soixante jours à compter de la réception du recours. Le pharmacien est convoqué en commission dans un délai minimal de trente jours précédant la réunion, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour être entendu et fournir toutes les explications qu’il juge utiles.
Les membres de la CPR ou de la CPN appelés à se prononcer sur le recours présenté par le pharmacien ne peuvent avoir siégé au sein de la CPL qui a proposé la décision contestée.
Le pharmacien peut se faire assister en séance, s’il le souhaite, de toute personne de son choix, et notamment d’un avocat.
La commission émet en séance un avis sur la décision à prendre après audition de l’intéressé. En cas d’absence du pharmacien non motivée par la force majeure, la commission en prend acte dans le compte rendu de la séance, instruit le dossier et délibère.
Le compte rendu rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer ce compte rendu dans les sept jours suivant sa réception.
Le secrétariat de la CPR ou de la CPN transmet l’avis émis par celle-ci à la caisse primaire d’assurance maladie qui a notifié la décision de sanction à l’origine du recours du pharmacien, dans un délai de trente jours suivant la date de réunion.
Cet avis est également transmis au pharmacien concerné dans les mêmes délais par lettre recommandée avec accusé de réception.
A l’issue de ce recours consultatif devant la CPR ou la CPN, la caisse peut décider de revoir sa décision initiale. La décision définitive est notifiée au pharmacien par la caisse primaire d’assurance maladie, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de trente jours à compter de la réception de l’avis de la CPR ou de la CPN. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente, ainsi que la date d’application de celle-ci.
La caisse primaire d’assurance maladie adresse parallèlement copie de cette décision aux secrétariats respectifs de la CPR et de la CPN.
Les sanctions conventionnelles sont applicables indépendamment des éventuelles décisions des juridictions civile ou pénale.

Les règles de substitution (Art. L5125-23 et R.5125-54 du code de la Santé publique) et les règles du tiers-payant contre génériques

L'avenant générique 2012 nous impose d'atteindre 95% de substitution sur la pravastatine! On se demande ce que font le Vasten® et l'Elisor® dans nos tiroirs!

Les règles de substitution (Art. L5125-23 et R.5125-54 du code de la Santé publique)

 

Depuis 1999, la loi reconnaît au pharmacien un droit de substitution. Elle ne peut avoir lieu qu’à l’intérieur d’un même groupe générique, constitué du princeps et de ses génériques, figurant au Répertoire approuvé par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Le pharmacien doit inscrire sur l’ordonnance le nom de la spécialité délivrée. La responsabilité du pharmacien est engagée comme pour tout autre acte pharmaceutique.

Le pharmacien ne peut pas substituer :

– en cas de refus du patient, car le droit de substitution ne peut s’exercer qu’après avoir recueilli son consentement ;

– si le médecin s’y est opposé pour des raisons particulières tenant au patient, en portant la mention exclusivement manuscrite « non substituable » avant la dénomination de la spécialité prescrite ;

– en dehors du Répertoire officiel des génériques sauf accord exprès et préalable du prescripteur, en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

NB : la mention « Non substituable » ne peut en aucun cas être automatique.

Le service du contrôle médical de l’Assurance maladie peut demander aux médecins de préciser les raisons qui les ont conduits à refuser de manière répétée la substitution.

 

Les règles du tiers-payant contre génériques 

En pratique :

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale de 2006, la dispense d’avance de frais (ou tiers payant), qui est une facilité de paiement, est conditionnée à l’acceptation du générique par les assurés. Si le patient refuse de se faire délivrer des médicaments génériques, il devra régler les produits non substitués au pharmacien, puis se charger lui-même de son remboursement auprès de la caisse d’Assurance Maladie.

Les objectifs de cette mesure sont :

– de faire progresser le taux de pénétration du générique

– soutenir l’exercice du droit de substitution du pharmacien

Sont concernés : l’ensemble des assurés sociaux, y compris les bénéficiaires de la CMU Complémentaire et concerne l’ensemble des médicaments pour lesquels il existe un médicament générique.

Sont exclus :

– les médicaments soumis au tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ainsi que les médicaments princeps (médicament de marque) ayant un prix inférieur ou égal à celui des génériques ; (TP possible et conseillé)

– les deux spécialités pharmaceutiques : levothyrox et subutex. (TP possible et conseillé)

La substitution n’est pas une condition obligatoire dès lors que le pharmacien estime qu’elle peut poser problème en termes de qualité des soins pour le patient et dans le cas où le prescripteur s’y oppose.

 

La délégation de paiement n’est pas obligatoire et doit être refusée dans le cadre du « tiers-payant contre génériques. Cette mesure est applicable dès maintenant car les contrôles ciblés et les rejets de septembre se feront sur la base des taux de substitution de juillet et d’août 2012. Une majorité de confrères nous a demandé que, lors des commissions paritaires locales, le Syndicat ne défende pas les confrères qui risquent des sanctions de « déconventionnement » pour des taux de substitution par rapport aux tiers-payants effectués trop mauvais (les derniers de la classe)!!!

 

N.B: Pour ceux qui reçoivent les statistiques Pharmastat®, nous conseillons de les étudier de près car tout y est pour vérifier la substitution de son officine.

TP contre génériques: La grande pagaille!

Philippe Lance, Vice-Président du Syndicat Général des Pharmaciens des Bouches du Rhône

Des syndicats de médecins et maintenant des syndicats de pharmaciens confondent la législation sur les conditions de délivrance des médicaments (Code de la santé Publique) avec le service de délégation de paiement conventionnelle offert au patient.

Nous tenons à vous rappeler que la FSPF, l’USPO et l’UNPF ont signé un avenant de substitution générique n°6 qui impose un taux de substitution de 85% (et des molécules cibles comme la pravastatine à 95%!). Ce non-respect de taux entraînerait la perte des aides destinées aux confrères( entre 3000 et 8000 euros), une rentabilité financière diminuée qui aiderait nombre de pharmaciens en difficulté mais surtout pourrait entraîner une partie d’entre nous vers des sanctions très sévères prévues par la nouvelle Convention Pharmaceutique!

Cet avenant est manifestement trop ambitieux et l’angélisme de certaines organisations de défense professionnelle se traduirait par un mot d’ordre ou il ne faut pas refuser le tiers-payant lorsqu’il y a la mention “non substituable” pour des motifs de soi-disant légalité (lire un peu plus bas le résumé du service juridique de la FSPF).

C’est hypocrite et absurde car, dans ces conditions d’exercice, il ne fallait pas signer un avenant aussi grotesque! Car si l’USPO ou l’UNPF ont la solution miracle pour que les confrères hexagonaux arrivent à substituer à 85% comme les organisations syndicales nationales ont décidé de nous l’imposer par la signature de cet avenant, NOUS SOMMES PRENEURS! 

Lorsque la norme 1.40 sera pleinement opérationnelle en 2013, nous pourrons remonter nos taux de substitution grâce à la possibilité de signaler si la prescription comporte une mention “non substituable” ou “NS” (ce qui évitera automatiquement que les princeps délivrés rentrent dans nos statistiques). Pour l’instant vous savez tous que la CNAM-TS a fait une enquête et a estimé les “NS” à 4% des prescriptions. Nous savons que c’est impossible et que nous ne pourrons JAMAIS arriver à 85% dans les conditions actuelles. Au 31/12/2011, 4 départements avaient atteint un tel taux. En avril 2012, plus aucun département n’avait atteint ce taux! Le 13 était dans les 10 derniers départements!

Evidemment, nous pouvons baisser les bras car ce “combat” permanent nous éloigne des futures missions de la Convention, missions qui sont toujours à l’état de projet mais votre syndicat sait combien nos pharmacies sont perfusées avec l’économie du générique et de la substitution.  N’est ce pas idiot de voir des combats d’arrière-garde se faire et défaire  pour de futiles prétextes alors que la “Mondialisation” avale tout sur son passage, que des pays frontières de la France partent en faillite et que notre pays va rencontrer des difficultés immenses dans les mois qui suivent pendant que des professionnels de santé se battent sur des “non substituables” pour des médicaments qui sont tombés dans le domaine public international depuis des années. Marcherions nous sur la tête?

Le Syndicat Général des Pharmaciens des Bouches du Rhône vous conseille vivement de ne pas génériquer les prescriptions qui comportent sur la ligne de princeps la mention manuscrite “non substituable“ (en plus, la substitution forcée est illégale et il faut le consentement du patient) mais, en revanche, de ne pas faire  de délégation de paiement  et de demander au patient, s’il n’y a pas de risque particulier, de signaler à son prescripteur qu’il accepte les génériques.

Le pharmacien et le médecin restent seuls juges de la substitution possible d’un princeps et le petit 15% qui nous reste de délivrance de princeps par rapport à notre taux de substitution comparé à notre taux de tiers-payant devrait permettre de faire face aux cas les plus sensibles. Mais n’en abusons pas sinon nous ne pourrons jamais tenir les promesses que l’USPO, l’UNPF et la FSPF ont signées pour nous! (dans les 15%, il faut aussi rajouter les médicaments très sensibles difficiles à substituer, les substitutions impossibles à faire par manque de génériques, les psychotiques prêts à vous étrangler, etc…dans ces conditions, c’est vite atteint, non? ).

Courage et bonnes vacances pour tous les confrères qui vont en prendre.

Philippe LANCE

Vice-Président du Syndicat Général des Pharmaciens des Bouches du Rhône

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Pour la légalité de refuser le “tiers-payant” en cas de mention “non substituable”, voici un petit résumé de la position du service juridique de la FSPF:

“Dans le cas de la délivrance de médicaments, nous vous rappelons que le dispositif « tiers payant contre générique » « est exclu dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris lorsqu’il lui est remis une ordonnance pour laquelle une mention « non substituable » est apposée de façon manuscrite devant un ou plusieurs des médicament (s) prescrit (s) : la dispense d’avance de frais peut alors être consentie pour les seuls médicaments faisant l’objet de cette mention et doit être refusée pour les autres médicaments prescrits sur la même ordonnance, dès lors que la mention « non substituable » fait défaut ».

Cela posé, il convient de ne pas perdre de vue que la dispense d’avance de frais n’est généralement pas une obligation pour le pharmacien, le principe restant, en droit tout au moins, le paiement direct des prestations par le patient.

La contrainte économique qui peut inciter un patient à accepter un médicament générique, en dépit de l’opposition du prescripteur, existe indépendamment du refus de la dispense d’avance de frais qu’un pharmacien peut opposer à ce dernier en cas de délivrance de la spécialité de référence. Il y a quelques années encore, les patients réglaient au pharmacien le montant des frais pharmaceutiques engagés dont ils obtenaient, par la suite, le remboursement par l’assurance maladie, médicament générique ou pas.

Si le patient, pour des raisons qui lui sont personnelles ou parce que son médecin l’exige, refuse le médicament générique, il peut obtenir la délivrance de la spécialité de référence, à condition de faire l’avance des frais, à charge d’en obtenir par la suite le remboursement. Le patient ne subit aucun préjudice financier dès lors qu’il est remboursé intégralement de la part prise en charge par l’assurance maladie.

La généralisation du tiers payant a certes modifié notre perception des situations : devenu le principe et non plus l’exception, le tiers payant généralisé a conduit le législateur à intervenir pour interdire toute possibilité de dispense d’avance de frais en cas de refus du médicament générique. Il a toutefois maintenu cette faculté en cas de mention « non substituable ». Les impératifs tenant à l’équilibre des comptes de l’assurance maladie sont à l’origine de cet immixtion des Pouvoirs publics dans ce qui relève, avant tout, d’un choix du pharmacien dans les relations qu’il entretient avec sa clientèle.

Dès lors, on peut résumer la situation comme suit :

–          le bénéfice du tiers payant en cas de prescription d’une molécule permettant la mise en œuvre du droit de substitution suppose l’acceptation par le patient du médicament générique (hors certains cas de tiers payant légal) ;

–          l’apposition de la mention « non substituable » ouvre la possibilité, sans que ce soit une obligation pour le pharmacien d’officine, à continuer, en cas de délivrance de la spécialité de référence, à accorder le bénéfice du tiers payant ;

–          sur consigne de la Fédération nationale, les pharmaciens adhérents des syndicats départementaux qui lui sont affiliés sont invités à ne pas accorder le bénéfice du tiers payant, lorsque l’ordonnance qui leur est présentée comporte des spécialités de référence assorties de la mention « non substituable ».”

source FSPF

A lire (ou relire)

Publication de l’avenant n°6 à l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques

___________

 

Pour mémoire, la nouvelle convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance maladie, ainsi que l’avenant n°6 à l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques ont été signés le 4 avril dernier par l’UNCAM, la FSPF, l’UNPF et l’USPO.

Les changements apportés dans le cadre de cet avenant publié au Journal Officiel du 6 mai dernier sont les suivants :

–          les efforts de substitution portent sur 31 molécules importantes en termes de chiffre d’affaires, inscrites au répertoire des médicaments génériques. La liste des molécules retenues pour le suivi spécifique national et individuel de la délivrance de spécialités génériques pour 2012 contient des molécules relativement anciennes et certaines inscrites au répertoire des génériques plus récemment ;

 

–          compte tenu des difficultés rencontrées par les pharmaciens pour la délivrance de médicaments génériques contenant de la buprenorphine, cette dernière molécule fait à nouveau l’objet d’un suivi particulier[2].

 

Les tableaux suivants présentent la liste des molécules retenues pour le suivi national et individuel de la délivrance des médicaments génériques pour 2012.

 

Molécules

Objectif

Pravastatine

95 %

Cefpodoxime

95 %

Citalopram

95 %

Paroxetine

95 %

Ramipril

95 %

Amlodipine

90 %

Lansoprazole

90 %

Alfuzosine

90 %

Zolpidem

90 %

Sertraline

90 %

Pantoprazole

85 %

Venlafaxine

85 %

Glimepiride

85 %

Valaciclovir

85 %

Clopidogrel

75 %

Esomeprazole

75 %

Lercanidipine

75 %

Terbinafine

75 %

Risperidone

75 %

Tramadol

65 %

Losartan

65 %

Nebivolol

65 %

Repaglinide

65 %

Losartan + Hctz

65 %

Risedronate

65 %

Mycophenolate Mofetyl

65 %

Olanzapine

65 %

Valsartan

70 %

Valsartan Hydrochlorothiazide

70 %

Letrozole

60 %

 

Sous réserve de sa commercialisation en 2012, la molécule suivante fait également partie de ce suivi :

 

Molécule

Objectif

Atorvastatine

75 %

 

Concernant les taux de pénétration des médicaments génériques par département, ceux de ces derniers ayant atteint un taux égal ou supérieur à 85 % au 31 décembre 2011, ont pour objectif de maintenir un tel niveau sur l’année 2012, sur la base du répertoire du 30 juin 2011. Pour les autres, l’objectif est d’atteindre le taux de 85 % au 31 décembre 2012, sur la base du répertoire du 30 juin 2011.

 

La liste des départements avec leur taux au 31 décembre 2011, ainsi que leur nouvel objectif pour 2012 est présentée ci-dessous.

 

 

Département

 Taux au 31 décembre 2011 

 Objectif au 31 décembre 2012 

Département

  Taux au 31 décembre 2011 

 Objectif au 31 décembre 2012 

Département

  Taux au 31 décembre 2011 

 Objectif au 31 décembre 2012 

1

  Ain

78%

85%

34

  Hérault

81%

85%

68

  Haut-Rhin

72%

85%

2

  Aisne

79%

85%

35

  Ille-et-Vilaine

80%

85%

69

  Rhône

74%

85%

3

  Allier

82%

85%

36

  Indre

72%

85%

70

  Haute-Saône

76%

85%

4

  Alpes-de-Haute-Provence

77%

85%

37

  Indre-et-Loire

77%

85%

71

  Saône-et-Loire

80%

85%

5

  Hautes-Alpes

79%

85%

38

  Isère

77%

85%

72

  Sarthe

81%

85%

6

  Alpes-Maritimes

74%

85%

39

  Jura

80%

85%

73

  Savoie

77%

85%

7

  Ardèche

80%

85%

40

  Landes

81%

85%

74

  Haute-Savoie

79%

85%

8

  Ardennes

76%

85%

41

  Loir-et-Cher

79%

85%

75

  Paris

67%

85%

9

  Ariège

79%

85%

42

  Loire

79%

85%

76

  Seine-Maritime

77%

85%

10

  Aube

79%

85%

43

  Haute-Loire

77%

85%

77

  Seine-et-Marne

72%

85%

11

  Aude

79%

85%

44

  Loire-Atlantique

92%

92%

78

  Yvelines

71%

85%

12

  Aveyron

83%

85%

45

  Loiret

80%

85%

79

  Deux-Sèvres

82%

85%

13

  Bouches-du-Rhône

71%

85%

46

  Lot

77%

85%

80

  Somme

79%

85%

14

  Calvados

78%

85%

47

  Lot-et-Garonne

80%

85%

81

  Tarn

79%

85%

15

  Cantal

77%

85%

48

  Lozère

84%

85%

82

  Tarn-et-Garonne

82%

85%

16

  Charente

77%

85%

49

  Maine-et-Loire

86%

86%

83

  Var

74%

85%

17

  Charente-Maritime

73%

85%

50

  Manche

80%

85%

84

  Vaucluse

75%

85%

18

  Cher

82%

85%

51

  Marne

77%

85%

85

  Vendée

88%

88%

19

  Corrèze

71%

85%

52

  Haute-Marne

76%

85%

86

  Vienne

80%

85%

2A

  Corse-du-Sud

68%

85%

53

  Mayenne

88%

88%

87

  Haute-Vienne

68%

85%

2B

  Haute-Corse

67%

85%

54

  Meurthe-et-Moselle

78%

85%

88

  Vosges

74%

85%

21

  Côte-d’Or

74%

85%

55

  Meuse

76%

85%

89

  Yonne

78%

85%

22

  Côtes-d’Armor

79%

85%

56

  Morbihan

81%

85%

90

  Territoire de Belfort

71%

85%

23

  Creuse

69%

85%

57

  Moselle

73%

85%

91

  Essonne

73%

85%

24

  Dordogne

76%

85%

58

  Nièvre

79%

85%

92

  Hauts-de-Seine

73%

85%

25

  Doubs

76%

85%

59

  Nord

78%

85%

93

  Seine-Saint-Denis

73%

85%

26

  Drôme

78%

85%

60

  Oise

79%

85%

94

  Val-de-Marne

71%

85%

27

  Eure

74%

85%

61

  Orne

80%

85%

95

  Val-d’Oise

72%

85%

28

  Eure-et-Loir

76%

85%

62

  Pas-de-Calais

76%

85%

971

  Guadeloupe

65%

85%

29

  Finistère

82%

85%

63

  Puy-de-Dôme

76%

85%

972

  Martinique

70%

85%

30

  Gard

81%

85%

64

  Pyrénées-Atlantiques

77%

85%

973

  Guyane

67%

85%

31

  Haute-Garonne

77%

85%

65

  Hautes-Pyrénées

79%

85%

974

  La Réunion

80%

85%

32

  Gers

82%

85%

66

  Pyrénées-Orientales

76%

85%

33

  Gironde

75%

85%

67

  Bas-Rhin

69%

85%

 

 

Les objectifs individuels de délivrance des médicaments génériques sont déterminés de la même façon que les objectifs départementaux : pour les pharmacies dont le taux de substitution est supérieur ou égal à 85 % au 31 décembre 2011, l’objectif est de maintenir ce taux sur l’année 2012. Pour les autres, un taux de pénétration de 85 % doit être atteint au
31 décembre 2012.

 

Afin de faciliter l’atteinte d’un tel niveau de pénétration des spécialités génériques, le présent avenant prévoit de renforcer le dispositif relatif à la suspension de la dispense d’avance des frais. Il est également convenu que les parties signataires s’engagent à se rapprocher des organisations syndicales représentatives des médecins en vue de conclure un protocole d’accord tripartite destiné à coordonner la prescription et la dispensation des médicaments génériques.

 

Nous appelons également votre attention sur le fait les parties conventionnelles s’accordent pour renoncer à la mise en œuvre de toute procédure de sanction conventionnelle à l’égard des pharmaciens ne respectant pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais mis en place dans leur département, dès lors que ces derniers justifient d’un taux de substitution de médicaments génériques supérieur ou égal à 60 % et non de 55 %, comme cela était le cas jusqu’à présent.

 

Une prochaine circulaire, actuellement en cours de rédaction, explicitera l’articulation du présent avenant avec la nouvelle convention nationale pharmaceutique, cette dernière ayant introduit des rémunérations sur objectifs liés notamment à la dispensation de spécialités génériques et à la stabilité de leur délivrance pour les patients âgés.

 

 

SYNTHESE

 

Au 31 décembre 2011, la pénétration des spécialités génériques a atteint le taux de
76,3 % sur le répertoire du 30 juin 2010. Ce taux est en baisse, puisque la  pénétration des génériques avait atteint le taux de 79 % au 31 décembre 2010 sur la base du répertoire de référence au 30 juin 2009.

 

Pour 2012, l’objectif national de pénétration des médicaments génériques est égal à      85 % sur la base du répertoire de référence défini par l’article 1er de l’accord national.

 

La liste des molécules retenues pour le suivi national et individuel de la délivrance de médicaments génériques pour 2012 se compose de 31 molécules importantes en termes de chiffres d’affaires.

 

Les médicaments génériques contenant de la buprenorphine font l’objet d’un suivi particulier, non chiffré.

 

Les parties conventionnelles prévoient de renforcer le dispositif relatif à la suspension de la dispense d’avance des frais et s’engagent à se rapprocher des organisations syndicales représentatives des médecins en vue de conclure un protocole d’accord tripartite destiné à coordonner la prescription et la dispensation des médicaments génériques.

 

Les parties signataires s’accordent pour renoncer à la mise en œuvre de toute procédure de sanction conventionnelle à l’égard des pharmaciens ne respectant pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais mis en place dans leur département, dès lors qu’ils justifient d’un taux de substitution de médicaments génériques supérieur ou égal à 60 % calculé sur une période suffisante pour tenir compte du changement de répertoire.

 

Pour les pharmacies dont le taux de substitution est supérieur ou égal à 85 % au
31 décembre 2011, l’objectif est de maintenir ce taux sur l’année 2012. Pour les autres, un taux de pénétration de 85 % doit être atteint au 31 décembre 2012.

 

 

_____________

 Tous les textes officiels sont ici: https://pharmaciens13.info/conventions-et-accord-cadres-pharmaceutiques/


 

[2] Les spécialités à base de FENTANYL, qui faisaient précédemment l’objet d’un traitement similaire, ne sont plus soumises à un suivi particulier, étant désormais assujetties à un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

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