Secrétariat – Page 782 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Point relais pour les colis: notre avis.

Depuis quelques jours, des confrères nous appellent pour savoir s’ils ont le droit d’être point relais pour les colis.

Nous avons interpellé le Conseil Régional de l’Ordre PACA pour avoir sa position officielle. Sa réponse vous sera communiquée.

En tant que syndicat et en faisant référence aux trois articles du Code de la Santé Publique ci-dessous, il nous semble délicat et même impossible pour une officine d’accepter un statut pareil.

Nous vous conseillons de surseoir à cette très mauvaise idée car, si vous acceptez cela, vous pouvez aussi accepter de faire des « chich kebab »à l’entrée de l’officine.

Il vaut mieux laisser cette activité complémentaire éloignée de notre métier, de notre raison d’être à des commerces plus adaptés comme le libraire, l’épicier ou le marchand de couleurs. P.L

Code de la Santé Publique:

Article L5125-1

On entend par officine l’établissement affecté à la dispensation au détail des médicaments, produits et objets mentionnés à l’article L. 4211-1 ainsi qu’à l’exécution des préparations magistrales ou officinales.

Art R. 4235-22

Il est interdit aux pharmaciens de solliciter la clientèle par des procédés et moyens contraires à la dignité de la profession.

Art R. 4235-67

Il est interdit au pharmacien de mettre à la disposition de personnes étrangères à l’officine, à quelque titre que ce soit, onéreux ou gratuit, tout ou partie de ses locaux professionnels pour l’exercice de toute autre profession. Seules les activités spécialisées réglementairement prévues sont autorisées.

Mention non substituable: Comment réagir?

La FSPF n’a pas signé l’avenant génériques 2013. Notre instance syndicale nationale a pensé que le taux demandé pour certaines molécules était trop élevé.

C’est un argument tout à fait valable.

Explication: Quand la CNAM demande d’atteindre 95% de substitution sur une molécule, les dés sont pipés car le NS n’est pas séparé ce qui veut dire que si nous avons 1 prescription avec NS sur 20 prescriptions délivrées, le 95% est atteint! 2 prescriptions et l’objectif est perdu.

Certains confrères ne comprennent pas pourquoi la FSPF ne donne pas de mot d’ordre et refuse d’utiliser nos logiciels pour signaler la raison de la non-substitution.

Cette indication prévue dans la norme Sesam Vital 1.40 permettrait de différencier la raison pour laquelle nous n’avons pas substitué: refus du médecin pour des raisons médicales, refus du pharmaciens pour ces mêmes raisons (nous avons le droit de refuser de substituer dans le cas ou nous pensons que le malade ne pourra pas gérer la substitution), refus du patient, urgence médicale, etc…

La FSPF pense que signaler la raison de la non-substitution pourrait fâcher nos amis médecins. Nous ne le pensons pas car cette indication permet de faire des statistiques sur les raisons de non-substitution qui sont multiples et pas forcément liées à nos amis prescripteurs. En plus, cette indication n’a pas été crée dans un but coercitif mais de simple renseignement statistique.

Nous en profitons pour vous rappeler que nous avons un droit de refus si nous pensons que, médicalement, la substitution peut poser problème de santé publique, Exemple, pour une personne âgée confuse qui n’est pas suivie par une auxiliaire médicale ou une aide à domicile. Il est bon de le signaler à son équipe.

Ce libre choix n’empêche pas d’essayer d’atteindre nos objectifs de substitution et signaler la raison de la non-substitution pourrait nous aider à démontrer à la CPAM que la substitution est bien l’apanage du pharmacien et de son équipe.

En conséquence, comme d’autres syndicats départementaux, nous vous laissons libre d’utiliser cette indication sachant que la CPAM 13 est en capacité de l’exploiter depuis quelques semaines. C’est d’autant plus utile pour nous si nous sommes « en délicatesse » avec les objectifs fixés par l' »avenant générique 2013″.

P.L

Extrait de l‘avenant n°7 de novembre 2013:

L’article 6 est remplacé comme suit :
« L’assurance maladie met à disposition des pharmaciens, sur son portail internet dédié aux professionnels de santé, leur profil de substitution faisant apparaître leurs résultats pour chaque indicateur conventionnel relatif à l’efficience de la dispensation de médicaments génériques et défini à l’article 31.3 de la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale. Ce profil fait également apparaître les objectifs locaux tel que définis à l’article 3. Cette mise à disposition intervient à un rythme trimestriel.
Lorsqu’un pharmacien ne parvient pas à atteindre les objectifs fixés par indicateur, la caisse primaire d’assurance maladie ou l’échelon local du service médical examine avec le professionnel les actions lui permettant de remédier à cette situation avant toute autre action. Le pharmacien peut se faire assister par un membre de la section professionnelle de la commission paritaire locale de suivi des génériques. »

Triangle noir sur boite de médicaments (cliquez sur l’image).

Dorénavant, les médicaments se verront d’un nouveau sigle, un triangle noir inversé.

Ce symbole qui sera utilisé dans l’ensemble des pays membres de l’Union Européenne fait partie des nouvelles dispositions communautaires sur la sécurité des médicaments.

Le symbole figurera sur le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et sur la notice, mais pas sur l’emballage…

C’est le Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (Prac) de l’Agence européenne du médicament qui décide du placement d’une spécialité sous surveillance renforcée.

CE MARQUAGE SERA APPOSÉ DE MANIÈRE SYSTÉMATIQUE :

Pour toutes les nouvelles substances actives autorisées dans l’Union européenne depuis le 1er janvier 2011 ;
Pour les médicaments biologiques (les médicaments immunologiques et médicaments dérivés du sang et du plasma humains ) dont les retours d’expérience depuis la commercialisation sont insuffisants.

CAP MAINTENU DANS LES NEGOCIATIONS CONVENTIONNELLES avec l’assurance maladie

Chère Consœur, Cher confrère,

Comme annoncé, une séance de négociations s’est tenue hier soir au siège de l’Assurance maladie en présence des trois syndicats représentatifs mais en l’absence de l’UNOCAM exprimant, par lettre, sa divergence avec l’UNCAM.

Cette séance a été consacrée à l’analyse en profondeur des modalités de la rémunération du pharmacien, sur la base retenue par notre conseil d’administration.

Le point sur les grands conditionnements a été clarifié. L’honoraire vaudra 2,70 € (3 x 1 € 90 %) pour les dispensations des boîtes de trois mois.

Une liste des textes juridiques à modifier a été réalisée (réforme de l’arrêté de marge, TVA, taux de remboursement des actes, franchises, arrêté de marge DOM). La CNAMTS doit travailler ces textes avec le gouvernement avant la prochaine réunion.

Le chiffrage de la réforme est confirmé avec un apport au réseau officinal de 50 millions d’euros et un transfert de 47 % de la rémunération dans le champ conventionnel.

Deux nouvelles simulations ont été réalisées pour évaluer l’impact microéconomique avec des profilages de marge différents. Il se confirme que le scénario qui maintient le taux de marge à 6 % avec un maximum de rémunération est celui qui est favorable au plus grand nombre d’officines (90 %). La CNAMTS a toutefois étudié une hypothèse de plafond à 59 € (qui correspond à un produit dont le PFHT est de 850 €), plafond trop bas pour la FSPF.

Toutes les revendications de la FSPF sont entendues et seront étudiées par l’UNCAM, sans aucun blocage a priori ; nous nous en réjouissons.

L’UNCAM a relevé l’avancée sur l’article 40 du PLFSS. Elle a indiqué que la modification du taux maximal de remise et contrats de coopération actuellement fixé à 17 % était une partie importante de l’équilibre économique des officines. Un arrêté définissant ce taux devra être pris rapidement une fois la loi promulguée.

Cette séance a eu pour but de renouer les liens avec les syndicats minoritaires afin que tous se positionnent lors de la prochaine réunion et aboutissent ensemble à la signature d’un relevé de décisions. Celle-ci est fixée au 11 décembre, le gouvernement devra s’être manifesté avant cette date sur les projets de modification de textes règlementaires qui lui incombent.

Le 11 décembre 2013, les parties signataires poursuivront les travaux dans le but de finaliser l’avenant, en parallèle de la négociation qui doit aboutir à la réforme des conditions d’achat des médicaments génériques.

En conclusion, un appel à la responsabilité a été lancé à tous les syndicats par le directeur de l’UNCAM afin que cette réforme essentielle soit portée par tous. Frédéric VAN ROEKEGHEM a toutefois rappelé qu’à défaut d’entente, l’Assurance maladie assumerait ses responsabilités avec le syndicat majoritaire pour que l’honoraire pharmaceutique entre en vigueur.

Croyez, Chère Consœur, Cher Confrère, en l’assurance de mes sentiments confraternels les meilleurs.

Philippe GAERTNER

Président

Onchomycose

Qu’est ce qu’une onychomycose ?

Environ 50 % des onychopathies (affections de l’ongle) sont des onychomycoses.

L’onychomycose est une infection de l’ongle due à un champignon. Elle touche 6 à 9 % de la population générale.

Les dermatophytes sont impliqués dans 80 % des cas, les levures (Candida) dans 15 % des cas. Les moisissures sont rarement en cause dans les pays tempérés (environ 5 % des cas). Les onychomycoses provoquées par les dermatophytes siègent le plus souvent au niveau des pieds. En règle générale, l’atteinte de l’ongle est précédée d’une atteinte de la plante des pieds ou de l’espace entre les orteils (intertrigo inter-orteil).

Les onychomycoses provoquées par les levures touchent le plus souvent les ongles des mains.

Y a-t-il des facteurs de risque ?

Les mycoses de l’ongle sont rares chez l’enfant. Elles augmentent avec l’âge : la prévalence dépasse 30 % chez les plus de 70 ans.

Différentes pathologies favorisent leur développement : le diabète, les troubles circulatoires, les déficits immunitaires…

D’autres facteurs liés à l’environnement jouent également un rôle favorisant dans leur apparition : les milieux humides et chauds des douches collectives et des piscines, la pratique des sports de combat pieds nus (judo…), le port répété de certaines chaussures (chaussures de sport, bottes, chaussures de sécurité…).

La transpiration, les microtraumatismes locaux augmentent les risque de contamination et de développement des champignons.

Pourquoi traiter ?

L’onychomycose est une pathologie contagieuse : il existe un risque de dissémination aux autres ongles, à la peau saine mais aussi à l’entourage. La transmission est indirecte, favorisée par un milieu humide, par la transpiration, la macération et par les microtraumatismes locaux. Elle se fait en marchant pieds nus à la maison, dans les piscines, les salles de sport.

L’onychomycose ne guérit pas spontanément : l’absence de prise en charge thérapeutique aboutit à la progression de l’atteinte et à la destruction de l’ongle. Plus l’atteinte de l’ongle est étendue, plus la durée du traitement sera longue.

Impact sur la vie quotidienne : outre les problèmes esthétiques, la mycose peut être à l’origine de douleurs voire d’une gêne limitant le port de certaines chaussures, de la marche ou des activités sportives.

Risque de surinfections : il existe un risque d’infections bactériennes, notamment chez les personnes immunodéprimées ou chez les personnes diabétiques. Non traitées, les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l’origine d’infections mycosiques systémiques chez les personnes immunodéprimées.

Comment reconnaître une onychomycose ?

Les symptômes varient en fonction de la voie de pénétration du champignon : bord latéral de l’ongle, lunule (zone blanche à la base de l’ongle) ou extrémité de l’ongle.

Le plus souvent, le champignon pénètre par le bord libre de l’ongle ou le bord latéral. Progressivement, il va s’étendre jusqu’à la base de l’ongle et atteindre la matrice (zone située sous la lunule responsable de la formation de l’ongle).

Les signes évocateurs d’une mycose sont les suivants :

– un changement de couleur : l’ongle prend une coloration opaque ou blanchâtre, il peut aussi devenir jaune, marron, vert ou même noir
– une augmentation de l’épaisseur de l’ongle
– un aspect friable
– un décollement de l’ongle.

Ongle décollé et très épaissi avec atteinte proximale : avis médical nécessaire

Atteinte de la partie proximale de l’ongle (base de l’ongle) : avis médical nécessaire

Atteinte modérée des partie distale et latérale de l’ongle : prise en charge possible à l’officine (si 2 ongles atteints au maximum)

Quand renvoyer vers une consultation dermatologique ?

Une consultation médicale est impérative dans les situations suivantes :

– atteinte de plus de deux ongles
– dès qu’il y a atteinte de la base de l’ongle
– si l’ongle est gravement endommagé (épaissi ou décollé) ou infecté.

Il est également nécessaire de consulter un médecin en cas de diabète, d’immunosuppression ou en cas de pathologie en relation avec une mauvaise circulation sanguine au niveau des mains ou des pieds.

Comment traiter une onychomycose ?

Les antifongiques locaux sont indiqués seuls ou en association aux antifongiques systémiques selon le degré de l’atteinte.

Les antifongiques locaux (amorolfine, ciclopirox, urée ou association bifonazole/urée) sont indiqués lorsque l’atteinte reste limitée au bord ou à la partie distale de l’ongle sans atteinte de la matrice. Un épaississement important de l’ongle ou un ongle décollé limite la pénétration des actifs d’où un risque d’échec thérapeutique : il est alors nécessaire de découper la partie décollée ou de désépaissir l’ongle par des techniques mécaniques ou par l’utilisation de kératolytiques (acide salicylique, urée…) avant de débuter le traitement antifongique.

Les antifongiques systémiques (AMM pour terbinafine, griséofulvine) sont indispensables lorsque l’atteinte est importante et touche la matrice. Un prélèvement mycologique confirme le diagnostic.

Antifongiques locaux indiqués dans les onychomycoses

DC	Posologie	A savoir
Solution filmogène Amorolfine 5 % (antifongique à large spectre actif sur dermatophytes, levures, moisissures)	Appliquer 1 fois par semaine (en conseil) 1 à 2 fois par semaine (sur prescription)	Durée du traitement : environ 6 mois (ongles des mains) à 9 mois (pieds) Nettoyer et limer la zone atteinte avant chaque application
Solution filmogène ciclopirox 8 % (antifongique à large spectre)	Appliquer sur tous les ongles du membre atteint (même sains) une fois par jour de préférence le soir	Au moins 3 mois (ongles des mains) à 6 mois (ongles de pieds) de traitement Retirer le vernis à l’aide d’un dissolvant une fois par semaine
Solution ciclopirox à 80 mg/g	Appliquer le soir en débordant sur la peau environnante	Dissolvant inutile mais ne pas passer l’ongle sous l’eau durant 6 heures après l’application (vernis hydrosoluble)
Pommade bifonazole 1 % + urée 40 % (antifongique à large spectre et kératolytique)	Appliquer une fois par jour de manière à recouvrir tout l’ongle Maintenir en place sous pansement occlusif fourni	A chaque renouvellement, baigner l’ongle dans l’eau chaude et éliminer la partie ramollie à l’aide du grattoir fourni 2 à 4 semaines de traitement. Si nécessaire relais avec un antifongique seul jusqu’à guérison complète
Urée à 40 %	Appliquer 1 fois par jour sous pansement occlusif fourni	Inutile d’utiliser un grattoir. Au bout de 3 semaines environ, le dermatologue finit de découper la partie atteinte si besoin Si nécessaire relais avec un antifongique

Par mesure de précaution et/ou en l’absence de donnés, les produits sont déconseillés au cours de la grossesse. Les effets indésirables locaux sont rares.

Stratégie thérapeutique

Quand conseiller l’amorolfine en OTC ?

L’amorolfine à 5 % en OTC est indiqué pour traiter les onychomycoses distales et latérales modérées, touchant au maximum 2 ongles. Le traitement est réservé aux patients adultes.

Comment se présente l’amorolfine en OTC ?

Les spécialités disponibles en OTC (Curanail®, Amorolfine Sandoz Conseil®…) sont dosées à 5 % comme la spécialité remboursée. La présentation est identique : il s’agit d’un vernis à ongles conditionné des spatules qui facilitent l’application du produit. Dans la spécialité OTC, des limes et des lingettes nettoyantes sont inclues en plus dans le conditionnement.

Comment utiliser l’amorolfine en OTC ?

La posologie est d’une application par semaine sur le ou les ongles atteints. L’application s’effectue de préférence le soir (il est conseillé de ne pas mettre de chaussures tout de suite après).

En pratique : bien respecter les étapes suivantes

– éliminer les couches de vernis précédent à l’aide d’un dissolvant. A l’aide d’une lime neuve, limer toute la surface de l’ongle. Bien réserver cette lime aux ongles infectés, ne pas l’utiliser sur les autres ongles, ni la prêter à d’autres membres de la famille !
– nettoyer l’ongle à l’aide d’une lingette désinfectante.
– plonger l’une des spatules dans le flacon de vernis (ne pas essuyer un excès de vernis sur le bord du flacon), l’appliquer largement sur toute la surface de l’ongle. Laisser sécher durant 3 minutes.
– nettoyer également la spatule (qui peut resservir) avec la même lingette que celle utilisée pour nettoyer l’ongle. Eliminer à l‘aide de la lingette le vernis éventuel qui peut avoir coulé sur le bord du flacon. Bien refermer le flacon. Se nettoyer les mains après l’application (en cas d’application sur les ongles des mains, bien attendre le séchage complet du produit).

Entre les applications
Une fois sec, le vernis résiste à l’eau et au savon. Porter des gants en cas de manipulation de solvants (peinture…). Ne pas utiliser de faux ongles durant le traitement.

Quels sont les effets indésirables ?

Ils sont rares. Il peut s’agir de sensations de brûlures ou des dermites de contact nécessitant d’orienter le patient vers un médecin.
La présence d’alcool peut être à l’origine d’irritations et de sécheresse de la peau en cas d’applications trop fréquentes.

Y-a-t-il des contre-indications ?

L’amorolfine n’est pas recommandée chez la femme enceinte, en cas d’allaitement et chez les moins de 18 ans.

Quelle est la durée du traitement ?

L’application est poursuivie jusqu’à la repousse totale de l’ongle sain : 6 mois pour les ongles des mains ; 9 à 12 mois pour les ongles des pieds.
Dans tous les cas, en l’absence d’amélioration au bout de 3 mois de traitement, il est nécessaire de consulter un dermatologue.

Conseils pour améliorer l’observance
Expliquer que même si une amélioration est observée en 2 à 3 mois, il faut poursuivre les applications jusqu’à la repousse totale de l’ongle sain.
Choisir un jour fixe dans la semaine associé à un événement pour appliquer le vernis.

Quels conseils donner pour optimiser le traitement et prévenir les récidives ?

Pour une bonne efficacité du traitement et éviter les récidives après guérison il est impératif de limiter les facteurs favorisants l’infection. En particulier en cas d’onychomycoses des pieds :

– Laver les chaussettes à 60 °, décontaminer chaussures et chaussons à l’aide d’une poudre antifongique. Ne pas échanger ses chaussures.
– Se sécher soigneusement les pieds après la toilette en utilisant une serviette individuelle ; enlever le tapis de bain dans la salle de bain.
– Prévoir un chaussage adéquat pour les lieux publics (piscine, chaussons en gymnase…).
– Après guérison, éviter tout phénomène favorisant la macération : préférer le port de chaussures en cuir, de chaussettes en coton. Traiter une transpiration excessive des pieds.
– Surveiller régulièrement ses pieds : plantes des pieds, espaces interdigitaux, ongles. Traiter toute atteinte rapidement.

Quelles sont les autres pathologies des ongles ?

Un ongle peut être décollé ou abîmé par un traumatisme ou par certaines chimiothérapies.

Le psoriasis de l’ongle concerne environ la moitié des personnes souffrant de cette maladie. Les ongles des mains sont davantage atteints que ceux des pieds. L’atteinte de l’ongle est parfois isolée. Il existe un risque de confusion entre le psoriasis de l’ongle et l’onychomycose, sans conséquence si ce n’est un retard de prise en charge thérapeutique.

Quels autres traitements conseils existent ?

Des solutions filmogènes sont disponibles en conseil dans les indications ongles abîmés, ongles épaissis ou mycoses des ongles : Urgo Ongles abîmés® (piroctone olamine et chitosan, agent filmogène), Mycobio® (huiles essentielles), Xérial 40 Ongles® (urée, acide salicylique, piroctone olamine), Epitact Stylo soin des ongles® (huiles essentielles), Scholl Pharma solution mycoses des ongles® (urée, agent filmogène…), Naloc® (urée, acide lactique…)…
Selon le degré de l’atteinte, selon la concentration en actifs du produit, l’action fongicide (piroctone olamine, huiles essentielles) ou kératolytique (urée) peut ne pas être suffisante pour stopper l’évolution de la mycose ou désépaissir l’ongle et/ou éviter une récidive. Réévaluer l’intérêt de ces traitements en l’absence d’amélioration et orienter vers un avis médical.

Sources :
– Vidal Pro
– Vidal Recos : mycoses cutanéomuqueuses
– RCP Curanail® et spécialités conseils
– Site internet : www.monpso.net
– Onychomycoses, Modalités de diagnostic et prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2007 ; 134.
– Mycoses unguéales Les reconnaitre et les traiter à bon escient La revue Prescrire Mars 2008/Tome 28 N°293.