Catégorie : AMO

Communiqué CPAM 13: Dispositif « Tiers payant contre générique »

L’objectif national du taux de pénétration du générique est fixé pour 2014 à 85%. 

Le département des Bouches-du-Rhône est nettement en deçà de cet objectif : plus de la moitié des officines ont un taux inférieur à 80%. 

  • · Facturation papier en cas de refus du générique 

La Caisse Primaire Centrale d’Assurance Maladie, en lien avec la profession des pharmaciens, relance la facturation papier comme nouveau levier d’action visant à inciter l’assuré à ne pas refuser la substitution au comptoir.

Il convient dorénavant de revenir à la facturation papier pour les assurés refusant la délivrance du générique (hors mention « non substituable » indiquée sur la prescription).

ATTENTION : La facturation papier (formulaire S 3115-G) doit rester exceptionnelle et principalement réservée au cas ci-dessus.

La mention « REFUS DU GENERIQUE » ou « RG » devra être apposée par le pharmacien sur la feuille de soins papier.

 

  • · Nouveau circuit d’approvisionnement des feuilles de soins : 

Dans le cadre du passage en SCOR, les feuilles de soins papier ne sont plus nécessaires. Toutefois, pour le cas particulier du « REFUS DU GENERIQUE », un quota de formulaires sera mis à disposition, à votre demande, dans les pôles PN de la CPCAM ainsi que sur le site du Centre administratif de Valmante. 

Attention : les feuilles de soins papier ne seront plus envoyées par la poste

source CPAM 13

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La volonté de la Ministre de la Santé et des Affaires Sociales de vouloir développer la délivrance des génériques en espérant diminuer le déficit de la Sécurité Sociale semble une mesure plus politique qu’économique vu les taux déjà atteints et en considérant la mauvaise volonté d’une partie de la population.

Mais les génériques, les marges, les remises et les accords commerciaux obtenus par leur dispensation permettent aux officines pharmaceutiques de limiter les dégâts dans une économie extrêmement difficile.

Inciter les Français les plus réticents à accepter la substitution est aussi la possibilité d’améliorer notre situation financière actuelle.

L’autre combat que la CPAM 13 devra mener seule est celui concernant les mention « Non substituable » qui fleurissent de manière croissante sur les prescriptions médicales: ceci devrait se mettre en place pour l’année 2015.

Nous avons demandé à la CPAM 13 de ne plus nous imposer le scan des feuilles de tarification (Cerfa 3115g) avec signature pour les factures dégradées et de les réserver aux facturations payantes des patients refusant les génériques (hors mention « non substituable ») et aux patients qui font l’avance des frais pour des raisons personnelles (en général à cause de l’absence de leurs justificatifs ou de la carte vitale).

ATTENTION: N’hésitez pas à signaler à votre SSII d’installer l’image numérisée de la feuille de tarification car certaines SSII ne le font pas systématiquement!!!

La CPAM 13 nous a envoyé un « Déclic » dans nos BAL électronique dont nous avons repris les grandes lignes sur cet article.  

 

Bonne rentrée à tous

Philippe LANCE

Président

 

Taux de substitution et autres paramètres.

Suite à de nombreuses interrogations de confrères, il faut bien comprendre qu’il y a 2 indicateurs différents pour la substitution et pour la ROSP (Rémunération sur Objectif de Santé Publique).
*** Il y a le Taux Indicatif de Substitution (le fameux 85% à atteindre pour fin 2014): il ne sert que d’indicateur pour le taux national, par département et par pharmacie. C’est celui qui est médiatisé dans les journaux.
Pour les officinaux, il sert de base pour savoir si la substitution se fait correctement et peut être à l’origine des contrôles « Génératio » (au dessous de 75%) et, extrêmement rarement, un possible déconventionnement (inf. à 60%) s’il est démontré que la pharmacie ne substitue pas et ne fait pas payer le patient avec feuille papier en cas de refus de substitution.
Ce n’est pas un taux économique et ce taux prend tout en compte y compris les molécules comme la buprénorphine ou lévothyroxine et quelques autres repris plus bas dans l’article!!!
Ce taux indicatif de substitution ne participe pas au calcul de la ROSP.
*** Il y a l’avenant générique avec une liste de médicaments et le reste du répertoire qui permet le calcul de la ROSP et qui ne prend pas en compte le Lévothyrox, Subutex, Cellcept et toute la classe des antiépileptiques. Cet avenant est consultable  sur notre site internet.    
Il reste le problème majeur  du « Non Substituable ».
Lors du RV de fin juillet avec la direction de la CPAM 13, j’ai fortement insisté sur le fait que, si les taux de substitution baissent, c’est essentiellement lié à l’augmentation de la mention du prescripteur qui permet au patient d’obtenir le Tiers-Payant en refusant les génériques.
Afin d’éviter de vous retrouver avec le risque de contrôle « génératio », nous vous engageons vivement à toper les mentions NS si votre logiciel vous le permet. ATTENTION: Il faut aussi considérer que le topage permettra à la CPAM 13 de faire des ciblages plus faciles sur les patients et prescripteurs trop laxistes.
Philippe LANCE

TRANSFERT A LA CNAMTS DU REGIME OBLIGATOIRE DES ASSURES DE LA MUTUELLE GENERALE (ex-PTT) A COMPTER DU 19 JUIN 2014

La Mutuelle Générale (LMG) gère le régime obligatoire (RO) de 680 000 bénéficiaires, dont les personnels actifs et retraités du Ministère chargé de La Poste et de France Télécom.

Pour des raisons stratégiques, LMG a décidé de confier cette gestion du RO à la CNAMTS, et à compter du 19 juin 2014.

Ainsi, depuis cette date, l’identification du destinataire des factures a subi les évolutions suivantes :

–         le code régime reste inchangé à 92.

–         le code caisse gestionnaire est remplacé par 512 (initialement ce code était alimenté par les codes xxx des 106 sections de LMG)

–         le code centre gestionnaire devient non discriminant à « xxxx » qui représente les 106 sections sous la forme « 0xxx » (initialement ce code était pour tous les triplets de LMG « 0512 »)

92 xxx 0512 devient 92 512 0xxx

Cette migration induit donc la mise à jour des cartes SESAM-Vitale des assurés concernés afin de modifier les codes d’identification du régime gestionnaire.

 

La Mutuelle Générale a effectué des actions de communication afin d’inciter les assurés sociaux  concernés à mettre à jour le plus rapidement possible leur carte Vitale.

En outre, nous avons été informés que les feuilles de soins électroniques (FSE) reçues à partir du 16 juin 2014 ont été traitées à partir du 19 juin suivant. Par conséquent, les remboursements tiers payant pour les pharmaciens ont été reportés de quelques jours.

Dans le cas du tiers payant, les pharmaciens peuvent suivre leurs remboursements en s’adressant aux correspondants habituels de LMG dont les coordonnées sont rappelées ci-dessous :

Tél. :      0810 666 999 du lundi au vendredi de 08h30 à 17h30

Mail :     PFTPSRO@lamutuellegenerale.fr

La gestion du régime complémentaire (RC) n’a, quant à elle, pas été modifiée. Elle reste actuellement assurée par ALMERYS. Les flux RC doivent donc, dans le cadre du tiers payant, continuer à lui être adressés.

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SYNTHESE

 

–          Depuis le 19 juin 2014, la CNAMTS est gestionnaire du RO des assurés de la Mutuelle Générale.

 

–          Les cartes SESAM-Vitale de ces assurés doivent donc être mises à jour afin de permettre au pharmacien d’adresser ses FSE à la caisse gestionnaire.

 

–          Les codes d’identification régime apparaissant sur les cartes Vitale sont modifiés de la manière suivante :

 

92 xxx 0512 devient 92 512 0xxx

 

–          Le RC des assurés de LMG n’a pas fait l’objet d’un transfert de gestion. L’organisme gestionnaire du RC demeure donc inchangé.

 

–          Il est conseillé aux pharmaciens de demander aux assurés de LMG la présentation de leur carte d’adhérent, et ce afin de contrôler l’ouverture de leurs droits au régime complémentaire et l’organisme destinataire des factures.

 

TRANSFERT A LA MSA DU REGIME OBLIGATOIRE DES ASSURES GAMEX A COMPTER DU 1ER JUILLET 2014

 

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit l’unification de la gestion des régimes de base d’assurance maladie-maternité-invalidité et des accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles. 

Ainsi, depuis le 1er juillet 2014, les bénéficiaires relevant du GAMEX (Groupement des Assureurs Maladie des EXploitants agricoles) sont pris en charge par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour la gestion de l’ensemble des prestations sociales maladie-maternité-invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles. 

Ce transfert de gestion a entraîné des modifications de facturation pour le pharmacien, s’agissant non seulement de la part obligatoire (I) mais également de la part complémentaire (II) des assurés sociaux concernés. 

 

  1. I.     GESTION PAR LA MSA DU REGIME OBLIGATOIRE DES ANCIENS ASSURES DU GAMEX 

Depuis le 1er juillet 2014, la MSA assure, au titre du régime obligatoire, la gestion des prestations en nature des bénéficiaires relevant préalablement du GAMEX. 

L’identification du GAMEX avec des codes caisse se terminant par le chiffre 2 a disparu. Les flux doivent donc être envoyés à la caisse MSA du département dont relève le bénéficiaire. 

Cette migration induit donc la mise à jour des cartes SESAM-Vitale des assurés concernés afin de modifier les codes d’identification régime de la manière suivante : 

02 xx2 0000  devient   02 yy1 0000. 

La MSA a effectué des actions de communication afin d’inciter les assurés sociaux  concernés (environ 130 000) à mettre à jour le plus rapidement possible leur carte Vitale. 

Toutefois, l’ensemble des cartes des affiliés au GAMEX ne peut être mis à jour instantanément et simultanément. Ainsi, tant que les cartes Vitale de ces assurés n’intègreront pas toutes les nouveaux codes d’identification de la MSA gestionnaire, les pharmaciens continueront à transmettre des flux de avec les identifiants du GAMEX. Les impacts sur les Rejets-Signalements-Paiements (RSP) et sur le paiement seront les suivants : 

–        la codification GAMEX sera conservée dans les flux retours. 

Les lots de factures, initialement adressées au GAMEX et traités par la MSA suite au  transfert de gestion, donneront lieu à l’envoi en retour de RSP GAMEX (intégrant les identifiants de la caisse GAMEX) ; 

–        un seul paiement par jour par pharmacien sera émis. 

Une même MSA effectuera un seul paiement par jour à un pharmacien, comprenant les factures MSA et les éventuelles factures GAMEX (pas de paiement « GAMEX » séparé des paiements « MSA » pour un même pharmacien) ; 

–        des retours non strictement identiques aux lots de factures « aller » vont subsister. 

Certaines circonscriptions géographiques sont différentes entre les caisses GAMEX actuelles et les caisses MSA. 

Dans ce cas, un même lot de factures sera « éclaté » entre les caisses MSA présentes sur la circonscription GAMEX, ce qui générera plusieurs retours vers le PS. 

Enfin, la MSA nous a informés que les FSE adressées au GAMEX à partir du 24 juin 2014 n’ont été traitées qu’à compter du 1er juillet 2014 (par la MSA). Les RSP n’ont donc été envoyés qu’à partir de cette date. 

Entre le 24 juin et le 1er juillet, un accusé de réception provisoire (ARP) a été envoyé aux pharmaciens, afin d’éviter à ces derniers de réémettre inutilement les FSE du GAMEX. 


  1. II.   GESTION DU REGIME COMPLEMENTAIRE DES ANCIENS ASSURES DU GAMEX 

Depuis le 1er juillet 2014, la MSA n’est délégataire de gestion que du régime obligatoire des anciens ressortissants du GAMEX. 

La MSA nous a toutefois informés que, depuis cette date, certains pharmaciens ont transmis une facture contenant le RO et le RC pour certains anciens assurés du GAMEX dont le régime complémentaire est géré par APRIA RSA notamment (ALLIANZ, GENERALI et AXA sont également gestionnaires du régime complémentaire des assurés du GAMEX). La part RC a donc été rejetée, et la MSA a procédé au seul paiement de la part RO. 

Afin d’éviter les erreurs de facturation, mais également de mettre à jour les informations relatives au RC des assurés concernés, il convient de demander aux anciens assurés du GAMEX la présentation de leur nouvelle carte d’adhérent, et ce quel que soit l’organisme complémentaire auquel ils sont affiliés. 

En outre, afin de permettre le remboursement aux pharmaciens qui lui auraient adressé par erreur une FSE en tiers payant sur les parts RO et RC, la MSA nous a indiqué qu’elle paie la part obligatoire, et envoie ensuite à l’organisme complémentaire concerné une image décompte NOEMIE 1 afin que ce dernier rembourse la part complémentaire. 

Concernant la MSA, de manière générale, il existe deux cas de figure pour les assurés anciennement affiliés au Gamex : 

  1. la MSA gère à la fois le RO et le RC, et cette information apparaît à la lecture de la carte vitale (mise à jour depuis le 1er juillet 2014). 

La MSA procédera donc à un paiement unique RO + RC. 

  1. la MSA n’est pas délégataire de gestion du RC, et seules les informations RO sont présentes dans la carte vitale (mise à jour depuis le 1er juillet 2014). 

La MSA règle la seule part RO et adresse une image décompte à l’organisme concerné pour les contrats complémentaires des ex assurés GAMEX (Procédure NOEMIE 1). 

A toutes fins utiles vous trouverez une plaquette réalisée par la MSA et diffusée aux pharmaciens afin de leur expliquer « Comment pratiquer le tiers-payant complémentaire pharmacie avec la MSA ? ».  plaquette pharmacie MSA

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SYNTHESE

 

–  Depuis le 1er juillet 2014, la MSA est gestionnaire du RO des anciens assurés de la GAMEX.

 

–  Les cartes SESAM-Vitale de ces assurés doivent donc être mises à jour afin de permettre au pharmacien d’adresser ses FSE à la caisse MSA du département dont relève le bénéficiaire.

 

–  Les codes d’identification régime apparaissant sur les cartes Vitale sont modifiés de la manière suivante :

 

02 xx2 0000  devient   02 yy1 0000.

 

–  Le RC des anciens assurés du GAMEX n’a pas fait l’objet d’un transfert de gestion. L’organisme gestionnaire du RC demeure donc inchangé. Il peut s’agir de la MSA (qui gère alors le RO et le RC), mais également d’APRIA RSA, ALLIANZ, GENERALI ou AXA notamment.

 

–  Il est conseillé aux pharmaciens de demander aux anciens assurés du GAMEX la présentation de leur nouvelle carte d’adhérent, et ce quel que soit l’organisme complémentaire auquel ils sont affiliés.

 

 

Topage informatique et refus de substitution (2ème RAPPEL)

Chères consoeurs, chers confrères,

Notre conseil d’administration s’est réuni dans la soirée du 14 avril 2014.

Concernant le fait que nos logiciels peuvent paramétrer et renseigner les raisons d’une non substitution générique par le pharmacien titulaire et son équipe. il a été convenu à l’unanimité des conseillers présents que notre organisation incite les confrères avec des taux de substitution trop faibles (ou pas) à renseigner la raison de la non-substitution.

Les raisons qui nous ont fait décider d’inciter les confrères à renseigner la case « non-susbstitution » sont: 

– la CPAM 13 est en mesure d’exploiter ces données au cas par cas.

– La numérisation des pièces est effectuée par 756 pharmaciens sur 761 dans le 13 ce qui facilite les contrôles de la CPAM.

– Les pharmaciens qui ont des taux inférieurs à 75% pourront défendre leur position avec des éléments incontestables (refus renseigné accolé à la numérisation de la prescription).

– Une intensification des contrôles sur la délivrance des princeps et des taux de substitution sera effectuée dans le cadre de la réduction des dépenses sociales conformément aux directives du gouvernement Valls.

– Le dernier rapport de la CNAM sur les dépenses du médicament en 2013 qui a été très médiatisé met en valeur le rôle des médecins dans le cadre des économies de santé et tout particulièrement des génériques ce qui est une insulte à notre travail. Le meilleur moyen de montrer que la substitution générique n’est que le seul effort des pharmaciens est de le signaler lors de la délivrance. 

En conséquence, nous vous demandons de changer vos habitudes de travail (si cela n’a pas été déjà fait) et, lors de la délivrance, de renseigner la raison pour laquelle vous ne délivrez pas le générique.

N’hésitez pas à vous réunir avec vos équipes et à bien leur expliquer qu’il faut renseigner en tout franchise les motifs de non-substitution. Nous vous demandons de bien respecter le motif y compris si c’est votre propre décision (on nous demande un taux de 85%, pas un taux de 100%) comme dans le cas d’un risque important de confusion chez certains patients.

Nous vous rappelons que, lors de la substitution, nous et nos équipes officinales avons des règles à respecter:

Les modalités pratiques du droit de substitution sont énoncées à l’article R 5125-53 du Code de la Santé Publique : « Lorsqu’il délivre un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit en application de l’article L 5125-23, le pharmacien indique sur l’ordonnance le nom du médicament ou produit délivré, (…). Il inscrit sur l’ordonnance la forme du produit pharmaceutique délivré si celle-ci diffère de celle du médicament prescrit ; il fait de même pour le nombre d’unités de prise correspondant à la posologie du traitement prescrit, si ce nombre d’unités diffère pour le médicament délivré de celui du médicament prescrit. Il appose en outre sur cette ordonnance le timbre de l’officine et la date de la délivrance ». Sous réserve que ces conditions soient remplies, la responsabilité du pharmacien ne pourra être engagée du fait de la substitution.

Pour information, j’ai demandé à mon équipe dans ma propre officine d’effectuer sérieusement et en toute franchise ce travail et mon logiciel-expert permet de faire des statistiques sur 2 mois que je vous livre.

RESULTAT DES DELIVRANCES DE PRINCEPS

Cordarone®     13 délivrances dont     12 mentions non substituable

Imodium®        14 délivrances  dont    12 mentions non substituable

Xanax®0.50    11 délivrances   dont   11mentions non substituable

Tahor®10       12 délivrances  dont     11 non substituable

Plavix®           38 délivrances  dont     32 non substituable

Zanidip®      26 délivrances  dont   21 non substituable

Vous comprenez bien qu’avec des chiffres pareils, si la CPAM vient me chercher des noises, il sera facile de me justifier. C’est une assurance contre les ennuis (et les rejets de dossiers) et cela permettra à votre syndicat de vous défendre efficacement lors des commissions paritaires locales. (CPL)

confraternellement

Philippe LANCE

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