Philippe LANCE vous a sorti les paragraphes importants de la certification des comptes du régime général de sécurité sociale (2013)concernant les professions de santé.:
EXTRAITS DU RAPPORT:
48. En dépit de progrès, une part significative des règlements de
prestations demeure dépourvue de pièces justificatives, même a
posteriori, ce qui est susceptible d’affecter la réalité des prestations
concernées.
52. Ainsi, les projets de dématérialisation des pièces justificatives
inscrits au schéma directeur du système d’information de la branche
(années 2011-2013) portaient sur un champ très partiel (pharmacies
d’officine et accords préalables) et de fait encore réduit (seul a été mis en
oeuvre celui relatif aux pharmacies). En 2013, 80 % environ des
pharmacies ont transmis les pièces justificatives par la voie de cédéroms
ou d’une télétransmission, qui constitue la solution cible. Des avenants
conclus ou en cours de négociation à la fin de l’année 2013 avec les
professions concernées par la transmission de justificatifs préludent le
déploiement de solutions de télétransmission à partir de 2014.
57. Les faiblesses afférentes aux contrôles de cohérence de la
facturation des prestations affectent la maîtrise des risques relatifs à la
réalité et à l’exactitude des prestations.
64. Le risque, inhérent à la télétransmission des factures, de
règlement de prestations ne correspondant pas à un acte de soins effectif
ou dont le remboursement est autorisé demeure imparfaitement couvert.
65. En application de prescriptions de la CNAMTS, les organismes
de son réseau doivent contrôler préalablement à leur émission les
virements aux professionnels de santé dont le cumul excède certains
seuils. En dehors de rejets ou de signalements préalables, ces contrôles
constituent de facto le seul mode d’assurance des prestations dans le
cadre du « tiers payant ». Cependant, le traitement des atypies de
paiement ne fait pas l’objet d’une doctrine d’emploi précise (techniques à
même de détecter des facturations injustifiées, nécessité d’une
vérification du bien-fondé de la liquidation par l’ordonnateur et traçabilité
des vérifications et des décisions). Dans une partie des organismes
audités, les vérifications sont insuffisamment formalisées et tracées.
68. Les contrôles a posteriori de la réalité et de l’exactitude de la
facturation au vu des pièces justificatives sont insuffisants.
Commentaire de votre syndicat: les contrôles vont certainement se renforcer.
