Catégorie : Economie

Facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin


Nous avons été alerté de difficultés que vous rencontreriez dans la facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin. Voici un rappel de la procédure à suivre : 

Le pharmacien délivre le vaccin et réalise l’acte

  • La pharmacie doit s’identifier, sur la feuille de soins, en tant que prescripteur et le pharmacien ayant réalisé l’acte comme exécutant.
  • La pharmacie doit utiliser le code VGP pour facturer l’acte.
    Cette prestation est facturée en tiers payant.

Codes PREV (ou DPREV selon les logiciels) et VGP

Il a été constaté une augmentation du rejet « vaccin grippe sans exo prév ». Ce rejet est dû à une mauvaise utilisation des codes de facturation :

  • Le vaccin doit être facturé avec PREV ou DPREV avec une prise en charge du régime obligatoire à hauteur de 100 %.
  • L’acte d’injection doit être transmis avec le code VGP avec une prise en charge à hauteur de 60 % pour le régime obligatoire et 40 % pour le régime complémentaire. Si la mention « l’acte d’injection est pris en charge au titre de l’ALD » apparaît sur le bon, l’acte est pris en charge à 100 % par le régime obligatoire. 

Au 1er novembre, les taux de prise en charge changent !

Nous venons d’apprendre que l’acte d’injection sera pris en charge à 70 % pour le régime obligatoire et 30 % pour le régime complémentaire. 

Cette meilleure prise en charge était une revendication de la FSPF lors de la négociation, au bénéfice des patients. Nous nous en félicitons tout en regrettant une mise œuvre… en cours de campagne de vaccination.

Au 1er novembre, les éditeurs de logiciels et les complémentaires devront impérativement être prêts pour éviter tout nouveau rejet et de faire subir aux pharmaciens les conséquences de ce changement de dernière minute.

Bien cordialement,

Philippe BESSET

Président de la FSPF

Extrait du communiqué de presse de l’Assurance Maladie concernant les fraudes en 2018

L’Assurance Maladie a très rapidement rassemblé les éléments lui permettant de présumer d’un trafic en bande organisée sur lequel elle a échangé avec un Groupe d’Intervention Régional (GIR9 ).

Le mode opératoire était en effet commun aux assurés : le Subutex® était majoritairement prescrit et délivré hors de leur département de résidence. L’ampleur de l’affaire et les soupçons de trafic organisé ont conduit l’Assurance Maladie à saisir l’OCLAESP (Office Central de Lutte Contre les Atteintes à l’Environnement et à la Santé Publique) qui a engagé les investigations sous la direction d’un juge d’instruction.

A différents stades de la procédure menée par l’OCLAESP, l’Assurance Maladie a répondu à de nombreuses réquisitions judiciaires adressées par les officiers de police judiciaire de l’OCLAESP.

L’enquête judiciaire a permis :

 En collaboration avec la douane suédoise, l’interpellation d’un trafiquant recélant dans son véhicule 14 000 comprimés de Subutex®. Ce trafic était destiné aux pays de l’Est.

 L’interpellation de 4 autres trafiquants dont l’un d’eux, grâce à des documents falsifiés disposait de 10 identités différentes.

 La condamnation d’un médecin à 5 ans d’emprisonnement dont 3 assortis du sursis simple et à une peine d’interdiction temporaire d’exercer pendant 5 ans.

 La condamnation d’un autre médecin à 4 ans d’emprisonnement dont 2 ans assortis du sursis simple et 5 ans d’interdiction d’exercer.

L’Assurance Maladie a ensuite informé le Conseil de l’Ordre des médecins (Cnom) de ces constats dans cette affaire. Le Cnom a fait paraître dans son bulletin national un article intitulé « Subutex® : condamnations au pénal » pour sensibiliser leurs pairs aux risques de négligence, voire de complaisance, qui peuvent les amener à contribuer, voire à être complice de trafic de Subutex®.

Aussi, depuis plusieurs années, l’Assurance Maladie expérimente de nouvelles méthodes de détection avec du datamining en apprentissage supervisé. A partir de cas de fraudes identifiés et de cas de non fraudes, la création de modèle permet de mesurer a priori (avant investigation) la probabilité de fraude d’un acteur. Ces nouvelles méthodes de détection ont l’avantage de pouvoir modéliser différents profils de fraudes en intégrant dans la base d’apprentissage des cas de fraudes avérées liés au type de fraude recherché.

LE RAPPORT A TELECHARGER

Le point sur le remboursement des préparations magistrales.

Suite à des contrôles CPAM, des confrères nous ont demandé des précisions sur le remboursement des préparations magistrales.

Selon les règles de prise en charge établies en 2006 et précisées en 2007, quelques préparations magistrales et officinales restent remboursables : il s’agit notamment de certaines préparations destinées à la pédiatrie et à la gériatrie, de préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques.

1/ Certaines préparations rendues nécessaires pour l’adaptation des posologies dans le cadre des traitements destinés à la pédiatrie ou à la gériatrie restent remboursables.

Il s’agit des cas pour lesquels il n’existe pas de dosage adapté sous forme de spécialité́ en l’absence d’alternatives thérapeutiques disponibles :

Pour exemple : des anti-épileptique (Topiramate), des anti-rejets (Tacrolimus) …

2/ Les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques :

Exemples : épidermiolyse bulleuse, maladie de Darier, psoriasis étendu ou grave, dermatite atopique généralisée, dermatite atopique de l’adulte, ichtyose, kératodermie, kératodermie-palmoplantaire, etc.

3/ Les maladies rares ; maladies orphelines ; maladies génétiques à expression cutanée ; maladies chroniques d’une particulière gravité:

urée ;chlorure de sodium ; acide lactique ; acide salicylique ; acide benzoïque ; coaltar, ichtyol ; dioxyanthranol ; cérat, cérat de Galien ; cold cream ; glycérolé d’amidon ; glycérine ; vaseline.

Seul le médecin est à même d’apprécier si la préparation qu’il prescrit entre dans ce cadre.

À titre exceptionnel, tous les excipients – simples ou composes – utilises dans ces préparations dermatologiques spécifiques sont pris en charge.

4/ Cas particuliers susceptibles d’être pris en charge

  • Corrections des acidoses métaboliques chroniques, utilisation dans le cadre des dialyses), prise en charge du : bicarbonate de sodium (comprimés, gélules) ; chlorure de sodium (comprimés, gélules) ; carbonate de calcium (comprimés, gélules).
  • Dans le cadre du traitement de la mucoviscidose :prise en charge du bêta- carotène (comprimés, gélules)
  • Association d’antifongiques, de bicarbonate de sodium et de bain de bouche remboursable

5/ Cas de la mélatonine pédiatrique

Il est préférable de demander un accord préalable de prise en charge en cas de prescription d’une préparation à base de mélatonine chez les enfants. Il est accordé un forfait annuel de 800€ pour les enfants agés de 6 à 18 ans et traités pour un trouble du rythme veille/sommeil.

Le médecin voit désormais sa responsabilité́ engagée lorsqu’il prescrit une préparation magistrale ou officinale.

S’il estime, au regard de la pathologie de son patient et des différents traitements disponibles, que la préparation respecte les règles de prise en charge, il inscrit sur l’ordonnance la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

Cette mention sur l’ordonnance conditionne la prise en charge par l’Assurance Maladie de la préparation magistrale ou officinale qu’il prescrit.

Il faut souligner que seul le médecin a la responsabilité́ d’apprécier qu’il est bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d’une particulière gravité ou pathologies pour lesquelles certaines préparations restent remboursables.

A noter, une préparation magistrale proposée indûment au remboursement constitue une double faute. Cela provoque un indu mais aussi un détournement dans la collecte de TVA et donc une faute fiscale.

Pour vous aider:

ARBRE PRISE EN CHARGE PMR (fichier powerpoint à télécharger)

Les Préparations Magistrales sur AMELI

Enquête publique sur la révision des Bonnes Pratiques de Préparation

Nous avons besoin de votre contribution pour défendre la préparation magistrale !

Une enquête publique sur la révision des Bonnes Pratiques de Préparation (BPP) est en cours sur le site de l’ANSM :

Elle se clôture le 13 octobre 2019.

Nous souhaitons attirer votre attention sur la modification de votre exercice au quotidien concernant la gestion des préparations magistrales. Ceci concerne toutes les préparations magistrales, aussi bien celles que vous fabriquez dans votre officine, que celles que vous faîtes sous-traiter.

La mise en application des nouvelles Bonnes Pratiques et notamment celle de ses annexes, va considérablement alourdir la charge documentaire pour la commande ou la réalisation des préparations. De plus, les nouvelles BPP rendront obligatoire une revue qualité de toutes les préparations que vous aurez réalisées.

Avec la multiplicité des nouvelles missions (entretien de médication, la vaccination antigrippale, les TROD, la téléconsultation, …) demandées aux pharmaciens d’officines, il nous paraît inutile de complexifier encore un peu plus cette composante de votre activité.

Alors réagissons tous en répondant à l’enquête publique avant le 13 octobre, en cliquant sur le lien suivant :

Cliquez sur le lien pour répondre à l’enquête publique: Elaboration-de-bonnes-pratiques – Consultation-publique – Revision-des-bonnes-pratiques-de-preparation

Propositions pour les points présentant des inconvénients majeurs pour l’activité de la préparation magistrale :

Chapitre 1, point 1.10 :

« Supprimer la revue qualité sur chaque préparation car beaucoup trop lourd pour le pharmacien d’officine » (voir pièces jointes « Chapitre 1, point 1.10 » et « réponse chapitre 1, point 1.10 »)

Annexe 1

« Nous demandons que cette annexe reste une recommandation et ne devienne pas un document opposable. La demande d’indication doit être supprimée de l’annexe I. » (voir pièces jointes « Annexe I » et « réponse annexe I »)

Annexe 2

« Cette annexe devrait être supprimée. Il serait mieux d’étoffer le formulaire national comme le préconisait le rapport de l’IGAS de 2006, plutôt que de demander aux pharmaciens de l’effectuer pour toutes les préparations. (Voir pièces jointes « Annexe II » et « réponse annexe II »)

Merci de votre contribution !

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