La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit l’unification de la gestion des régimes de base d’assurance maladie-maternité-invalidité et des accidents du travail et maladies professionnelles des exploitants agricoles.
Ainsi, depuis le 1er juillet 2014, les bénéficiaires relevant du GAMEX (Groupement des Assureurs Maladie des EXploitants agricoles) sont pris en charge par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour la gestion de l’ensemble des prestations sociales maladie-maternité-invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles.
Ce transfert de gestion a entraîné des modifications de facturation pour le pharmacien, s’agissant non seulement de la part obligatoire (I) mais également de la part complémentaire (II) des assurés sociaux concernés.
- I. GESTION PAR LA MSA DU REGIME OBLIGATOIRE DES ANCIENS ASSURES DU GAMEX
Depuis le 1er juillet 2014, la MSA assure, au titre du régime obligatoire, la gestion des prestations en nature des bénéficiaires relevant préalablement du GAMEX.
L’identification du GAMEX avec des codes caisse se terminant par le chiffre 2 a disparu. Les flux doivent donc être envoyés à la caisse MSA du département dont relève le bénéficiaire.
Cette migration induit donc la mise à jour des cartes SESAM-Vitale des assurés concernés afin de modifier les codes d’identification régime de la manière suivante :
02 xx2 0000 devient 02 yy1 0000.
La MSA a effectué des actions de communication afin d’inciter les assurés sociaux concernés (environ 130 000) à mettre à jour le plus rapidement possible leur carte Vitale.
Toutefois, l’ensemble des cartes des affiliés au GAMEX ne peut être mis à jour instantanément et simultanément. Ainsi, tant que les cartes Vitale de ces assurés n’intègreront pas toutes les nouveaux codes d’identification de la MSA gestionnaire, les pharmaciens continueront à transmettre des flux de avec les identifiants du GAMEX. Les impacts sur les Rejets-Signalements-Paiements (RSP) et sur le paiement seront les suivants :
– la codification GAMEX sera conservée dans les flux retours.
Les lots de factures, initialement adressées au GAMEX et traités par la MSA suite au transfert de gestion, donneront lieu à l’envoi en retour de RSP GAMEX (intégrant les identifiants de la caisse GAMEX) ;
– un seul paiement par jour par pharmacien sera émis.
Une même MSA effectuera un seul paiement par jour à un pharmacien, comprenant les factures MSA et les éventuelles factures GAMEX (pas de paiement « GAMEX » séparé des paiements « MSA » pour un même pharmacien) ;
– des retours non strictement identiques aux lots de factures « aller » vont subsister.
Certaines circonscriptions géographiques sont différentes entre les caisses GAMEX actuelles et les caisses MSA.
Dans ce cas, un même lot de factures sera « éclaté » entre les caisses MSA présentes sur la circonscription GAMEX, ce qui générera plusieurs retours vers le PS.
Enfin, la MSA nous a informés que les FSE adressées au GAMEX à partir du 24 juin 2014 n’ont été traitées qu’à compter du 1er juillet 2014 (par la MSA). Les RSP n’ont donc été envoyés qu’à partir de cette date.
Entre le 24 juin et le 1er juillet, un accusé de réception provisoire (ARP) a été envoyé aux pharmaciens, afin d’éviter à ces derniers de réémettre inutilement les FSE du GAMEX.
- II. GESTION DU REGIME COMPLEMENTAIRE DES ANCIENS ASSURES DU GAMEX
Depuis le 1er juillet 2014, la MSA n’est délégataire de gestion que du régime obligatoire des anciens ressortissants du GAMEX.
La MSA nous a toutefois informés que, depuis cette date, certains pharmaciens ont transmis une facture contenant le RO et le RC pour certains anciens assurés du GAMEX dont le régime complémentaire est géré par APRIA RSA notamment (ALLIANZ, GENERALI et AXA sont également gestionnaires du régime complémentaire des assurés du GAMEX). La part RC a donc été rejetée, et la MSA a procédé au seul paiement de la part RO.
Afin d’éviter les erreurs de facturation, mais également de mettre à jour les informations relatives au RC des assurés concernés, il convient de demander aux anciens assurés du GAMEX la présentation de leur nouvelle carte d’adhérent, et ce quel que soit l’organisme complémentaire auquel ils sont affiliés.
En outre, afin de permettre le remboursement aux pharmaciens qui lui auraient adressé par erreur une FSE en tiers payant sur les parts RO et RC, la MSA nous a indiqué qu’elle paie la part obligatoire, et envoie ensuite à l’organisme complémentaire concerné une image décompte NOEMIE 1 afin que ce dernier rembourse la part complémentaire.
Concernant la MSA, de manière générale, il existe deux cas de figure pour les assurés anciennement affiliés au Gamex :
- la MSA gère à la fois le RO et le RC, et cette information apparaît à la lecture de la carte vitale (mise à jour depuis le 1er juillet 2014).
La MSA procédera donc à un paiement unique RO + RC.
- la MSA n’est pas délégataire de gestion du RC, et seules les informations RO sont présentes dans la carte vitale (mise à jour depuis le 1er juillet 2014).
La MSA règle la seule part RO et adresse une image décompte à l’organisme concerné pour les contrats complémentaires des ex assurés GAMEX (Procédure NOEMIE 1).
A toutes fins utiles vous trouverez une plaquette réalisée par la MSA et diffusée aux pharmaciens afin de leur expliquer « Comment pratiquer le tiers-payant complémentaire pharmacie avec la MSA ? ». plaquette pharmacie MSA
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SYNTHESE
Depuis le 1er juillet 2014, la MSA est gestionnaire du RO des anciens assurés de la GAMEX.
Les cartes SESAM-Vitale de ces assurés doivent donc être mises à jour afin de permettre au pharmacien d’adresser ses FSE à la caisse MSA du département dont relève le bénéficiaire.
Les codes d’identification régime apparaissant sur les cartes Vitale sont modifiés de la manière suivante :
02 xx2 0000 devient 02 yy1 0000.
Le RC des anciens assurés du GAMEX n’a pas fait l’objet d’un transfert de gestion. L’organisme gestionnaire du RC demeure donc inchangé. Il peut s’agir de la MSA (qui gère alors le RO et le RC), mais également d’APRIA RSA, ALLIANZ, GENERALI ou AXA notamment.
Il est conseillé aux pharmaciens de demander aux anciens assurés du GAMEX la présentation de leur nouvelle carte d’adhérent, et ce quel que soit l’organisme complémentaire auquel ils sont affiliés.
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Suite au « Déclic » maladroitement rédigé qu’a envoyé la CPAM Valmante aux confrères et à leurs unités de gestion, un malentendu s’est instauré. En effet, certaines unités de gestion ont interprété le « Déclic » sur le refus de substitution et l’utilisation de la feuille Cerfa 3115g comme une exclusion d’utilisation pour d’autres usages que le refus de substitution.
