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Un confrère adjoint à Arles m’a posé cette question par email:

Mise en œuvre de l’avenant n°6 à l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance

de spécialités génériques

Renforcement du dispositif « tiers payant contre générique » 

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Cher Confrère,

Les premiers retours des commissions paritaires locales récemment installées montrent une certaine hétérogénéité des actions proposées par les CPAM, et parfois validées par les commissions paritaires locales, en vue du renforcement du dispositif légal « tiers-payant contre générique », renforcement inscrit dans l’avenant n° 6 à l’accord national du 6 janvier 2006 relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques.

Il me paraît donc utile de vous faire part des actions arrêtées sur ce point lors de la commission paritaire nationale (CPN) du 6 juin dernier.

I. – Eléments de contexte et constat opéré

En période économique particulièrement difficile au niveau européen et français, l’évolution des dépenses de santé et les déficits sociaux qui en découlent constituent une source majeure de préoccupation pour les décideurs comme pour les professionnels de santé et les assurés sociaux.

Dans l’intérêt des patients, les ressources disponibles doivent être gérées au plus juste. Depuis plus de dix ans, les pharmaciens ont largement contribué aux gains d’efficience, à la fois au travers des lois de financement de la sécurité sociale et aux efforts demandés, mais également en favorisant le développement des médicaments génériques qui ont permis d’économiser environ 1,5 milliard d’euros en 2011.

Or, force est de constater que le taux de substitution a reculé pour se situer aujourd’hui à un niveau inférieur à 72 % dans le répertoire.

Il est donc indispensable d’inverser cette tendance baissière afin de garantir aux patients l’accès aux nouveaux traitements, mais aussi pour permettre à l’officine de conserver un équilibre économique en 2012.

II. – actions arrêtées en commission paritaire nationale

La CPN a confirmé l’engagement de renforcement, sur l’ensemble du territoire métropolitain et dans les DOM, du dispositif légal « tiers-payant contre générique », dans le respect des dispositions de l’avenant n° 6 à l’accord national du 6 janvier 2006 relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques et selon les modalités suivantes.

Date d’entrée en vigueur :

–        le dispositif doit être effectif dans tous les départements avant le 15 juillet 2012.

Champ d’application :

–        chaque fois qu’un pharmacien délivre un princeps alors que sa substitution par un médicament générique est possible, il doit appliquer le dispositif « tiers-payant contre générique » et ne pas accorder au patient le bénéfice de la dispense d’avance des frais pharmaceutiques, dès lors que celui-ci refuse la délivrance du médicament générique ;

–        le dispositif « tiers-payant contre générique » est exclu dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris lorsqu’il lui est remis une ordonnance pour laquelle une mention « non substituable » est apposée de façon manuscrite devant un ou plusieurs des médicament (s) prescrit (s) : la dispense d’avance de frais peut alors être consentie pour les seuls médicaments faisant l’objet de cette mention et doit être refusée pour les autres médicaments prescrits sur la même ordonnance, dès lors que la mention « non substituable » fait défaut ;

–        le dispositif « tiers-payant contre générique » est également exclu pour les médicaments prescrits à certains assurés sociaux bénéficiant du tiers-payant légal (victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles, bénéficiaires de l’AME notamment) ;

–        en revanche, le dispositif « tiers-payant contre générique » est applicable aux assurés sociaux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui ne font l’objet, en application de l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, d’aucun traitement particulier.

Mode opératoire : 

–        pour tout princeps du répertoire délivré, le pharmacien établit une feuille de soins sur support papier, sur laquelle il appose la ou les vignette(s) correspondante(s), le tiers-payant s’appliquant, après envoi d’une feuille de soins électronique, aux autres médicaments figurant sur l’ordonnance, toutes conditions étant remplies par ailleurs ;

–        le patient adresse à la CPAM dont il relève la feuille de soins sur support papier que lui remet le pharmacien et sera remboursé de la même manière que s’il avait accepté le médicament générique.

III. – actions de l’assurance maladie et des partenaires conventionnels 

Les CPAM sont chargées de suivre le renforcement du dispositif « tiers-payant contre générique » et d’intervenir auprès des pharmaciens qui présenteraient un taux de facturation en tiers-payant élevé assorti d’un taux de substitution faible, permettant de présumer le non-respect des dispositions de l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale.

Le suivi s’inscrit dans un processus graduel :

–        envoi à chaque pharmacie du ressort de la CPAM d’un courrier l’informant de son taux de substitution et du renforcement du dispositif « tiers-payant contre générique » et visite des délégués de l’assurance maladie (DAM) ;

–        information des assurés par l’envoi d’affiches à apposer dans les pharmacies d’officine, d’une documentation que les pharmaciens d’officine pourront remettre aux patients, de courriers aux assurés sociaux ;

–        information des prescripteurs sur la base d’un accord tripartite UNCAM, syndicats de médecins, syndicats de pharmaciens, en cours de négociation, visant à favoriser l’augmentation du taux de pénétration des médicaments génériques ;

–        contact avec les pharmaciens pour demande d’explications et rappel de la loi ;

–        ciblage en CPL, des pharmacies présentant à la fois un taux de substitution faible et de facturation en tiers payant élevé ;

–        notification aux pharmaciens de leur taux de facturation en tiers-payant, de leur taux de substitution ainsi que de la suspicion de non-application du dispositif légal « tiers payant contre générique » ;

–        convocation en commission paritaire locale des pharmaciens n’ayant pas rectifié leurs pratiques professionnelles et mise en place de mesures d’accompagnement destinées à leur permettre une amélioration de leur taux de substitution ;

–        à défaut d’amélioration, rejet du paiement des facturations relatives aux médicaments délivrés en méconnaissance du dispositif « tiers payant contre génériques » ;

–        intervention des CPAM auprès des prescripteurs.

Ce dispositif est un dispositif citoyen, équilibré, non pénalisant pour les patients.

Les représentants syndicaux doivent impérativement suivre avec les CPAM, en commission paritaire locale, le taux de substitution des officines car il est impensable, dans une période de régression de chiffre d’affaires, d’accepter que certains n’appliquent pas le dispositif « tiers payant contre générique » pour détourner la clientèle, comportement déontologiquement répréhensible.

Je tiens à vous rappeler que, comme le stipule la convention nationale pharmaceutique, la dispense d’avance de frais est une facilité accordée aux patients et en aucun cas une obligation (sauf tiers-payant légal). Chaque patient est libre de son choix et il importe de respecter la mention « non substituable » portée sur l’ordonnance en dispensant le princeps, tout en demandant au patient le paiement direct du prix de ce princeps, le patient étant par la suite remboursé intégralement, sans préjudice économique.

Je compte sur vous pour accompagner le renforcement du dispositif « tiers payant contre générique » au plus vite, dans l’intérêt des comptes sociaux, des patients et de vos confrères.

Croyez, Cher Confrère, en l’assurance de mes sentiments confraternels les meilleurs.

Philippe GAERTNER

Président