AMO – Page 21 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Mention NS et situations médicales

Un arrêté publié au Journal officiel du 19 novembre 2019 fixe les trois seules situations médicales dans lesquelles le prescripteur pourra exclure la substitution générique, à compter du 1^er janvier 2020 :

– prescription de médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) pour assurer la stabilité de la dispensation, lorsque le patient est effectivement stabilisé avec l’un de ces médicaments ;

– prescription chez l’enfant de moins de six ans (EFG), lorsqu’aucun médicament générique n’a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration ;

– prescription pour un patient présentant une contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire (CIF) présent dans tous les médicaments génériques disponibles, lorsque le médicament de référence correspondant ne comporte pas cet excipient.

La Fédération a obtenu la création d’un groupe technique sur la mise en œuvre de ces nouvelles dispositions, plus particulièrement sur l’information des prescripteurs et des patients, qui se réunira le 12 décembre prochain à la CNAM.

En outre, les logiciels métier et le système d’information de l’assurance maladie devront être mis à jour afin d’assurer une bonne gestion de la mise en œuvre de l’article 66 du PLFSS.

Nous ne manquerons pas de vous informer d’un éventuel report de la date d’application de ce dispositif pour mise en conformité des logiciels métier.
Pour en savoir plus, cliquez ici.

cordialement,

Philippe BESSET, Président de la FSPF – Valérie DE LECLUSE, Présidente du Syndicat Général des Pharmaciens
des Bouches-du-Rhône – Brigitte FERREN, Présidente du Syndicat des Pharmaciens du Vaucluse

Complémentaire santé solidaire (CSS) : Fusion de l’ACS et de la CMU-C

Depuis le 1^er novembre 2019, la CMU-C est étendue aux personnes jusqu’alors éligibles à l’ACS. L’ACS est donc supprimée et la CMU-C devient la Complémentaire santé solidaire permettant aux bénéficiaires de l’ACS d’accéder à la CMU-C moyennant une participation financière modique (selon les ressources et l’âge des bénéficiaires).

Les droits accordés sont les mêmes que les garanties proposées jusqu’alors par la CMU-C, que ceux-ci nécessitent paiement (ancien bénéficiaires ACS) ou non (anciens bénéficiaires CMU-C) d’une participation financière.

La facturation est à adresser, avec le code C2S, uniquement à la CPAM du patient qui se charge de se faire rembourser par l’organisme complémentaire, le cas échéant.

Si la FSPF se réjouit de cette réforme qui a pour objectif un meilleur accès aux soins des patients aux revenus les plus modestes en simplifiant le dispositif existant, elle sera vigilante à sa mise en place et particulièrement au respect de la garantie de paiement accordée aux pharmaciens dans le cadre du tiers payant intégral accordé aux bénéficiaires de cette Complémentaire santé solidaire.

Pour en savoir plus sur les patients concernés, les frais pris en charge, la facturation, etc., cliquez ici.

cordialement

Philippe BESSET
Président de la FSPF

Valérie DE LECLUSE et Brigitte FERREN,
Présidentes Syndicat des pharmaciens
des Bouches-du-Rhône et du Vaucluse

Rappel: Conditions de prise en charge prévues par la LPP pour les solutions stériles oculaires

Solutions stériles pour traitement de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite sèche

Les solutions oculaires à base de hyaluronate de sodium sont commercialisées sous les noms : Cationorm, Hydrial, Hylo confort, Hylo confort plus, Hylovis, Optive, Optive fusion, Optive fusion UD, Systane ultra, Systane ultra UD, Théalose, Vismed.

Leur prise en charge est assurée :
• Pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctive sèche en troisième intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité ou des gels,
• Sur prescription d’un ophtalmologiste après diagnostic de kératite ou kératoconjonctive
sèche notamment par un test colorimétrique à la lampe à fente,
• Cette prescription initiale ne peut pas excéder six mois,
• Le renouvellement n’est assuré qu’après examen ophtalmologique.

Solutions stériles pour traitement de la sécheresse oculaire associée à un dysfonctionnement meibomien :

Une seule solution ophtalmique est commercialisée sous le nom : Systane balance.
Sa prise en charge est assurée :
• Pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire associée à un
dysfonctionnement meibomien, en complément de l’hygiène palpébrale,
• Sur prescription d’un ophtalmologiste après diagnostic de sécheresse oculaire associée à un dysfonctionnement meibomien,
• Cette prescription initiale ne peut pas excéder six mois,
• Le renouvellement n’est assuré qu’après examen ophtalmologique.

En résumé pour les solutions oculaires inscrites à la LPP :

Prescription initiale par un ophtalmologiste pour 6 mois: OUI

Prescription initiale par un ophtalmologiste pour 1 an: NON car limité à 6 mois.

Renouvellement par un ophtalmologiste par période maximale d’un an: OUI

Prescription par un médecin généraliste en initiation ou en renouvellement: NON

NDLR: Les contrôles sur les conditions de délivrance peuvent être effectués par les CPAMs. C’est pour cette raison que nous rappelons les règles de prescriptions de ces produits.

P.L

Déploiement ADRi

Pour rappel, ADRi est un service intégré au logiciel SESAM-Vitale des professionnels de santé permettant de fiabiliser la récupération des droits des assurés par l’intermédiaire d’un accès direct aux bases de données des organismes d’assurance maladie.

Le logiciel du professionnel de santé peut être paramétré selon deux modes :

Le mode ciblé : appel automatique aux bases de données par le logiciel en l’absence de la carte vitale ou lorsque celle-ci n’est plus à jour (c’est-à-dire si la carte Vitale n’a pas été réactualisée depuis plus d’un an) à l’initiative du professionnel de santé et à tout moment;

Le mode systématique : appel automatique aux bases de données par le logiciel pour toute facturation déclenchée avec ou sans carte Vitale à jour ou non. A noter qu’en ce qui concerne l’utilisation d’ADRi en mode systématique, il n’y a plus aucun rejet lié aux droits.

Pour ces deux modes, les droits récupérés sont intégrés automatiquement dans la feuille de soins électronique.

La garantie de paiement s’applique à l’ensemble des professionnels de santé lorsque les FSE « tiers payant » sont constituées en présence de la carte CPS et de la carte Vitale.

Deux modes de constitution des factures doivent être distingués :

Constitution de la facture à l’aide de la carte Vitale :

La garantie de paiement s’applique si la FSE est réalisée avec les données de la carte Vitale. Toute modification des données de la carte Vitale lève la garantie de paiement sauf si ces nouvelles données ont été récupérées par l’intermédiaire d’ADRi.

Constitution de la facture sans la carte Vitale :

En l’absence de carte Vitale, il n’y a pas de garantie de paiement au sens juridique. Cependant, le service ADRi, en accédant aux bases des régimes d’assurance maladie obligatoire, permet au professionnel de santé d’obtenir une situation de droit à jour de son patient, fiabilisant ainsi la facturation pour qu’il n’y ait pas de rejet lié aux droits du patient.

Le Syndicat des Pharmaciens du Vaucluse (FSPF84) peut vous défendre et vous aider à gérer les demandes d’indus de la CPAM

Les énormes indus effectués par la CPAM 84 continuent et s’accentuent. Certains confrères ont des demandes d’indus pour des sommes exorbitantes et pour des traitements concernant des patients affaiblis et fragiles.

Scandaleux!

C’est particulièrement injuste et ne correspond pas à des relations normales de paritarisme avec notre profession car le traitement souvent lourd et indispensable a été suivi régulièrement par le patient et la CPAM 84 demande à nos entreprises de rembourser des médicaments que nous avons achetés à nos fournisseurs et avec des marges très réduites par rapport au prix d’achat du médicament.

Pourquoi?

Parce qu’ il arrive que le médecin qui a prescrit pour une durée de 6 mois un médicament coûteux ne soit pas habilité à prescrire certains médicaments à délivrance particulière. Les contrôles CPAM peuvent concerner 18 mois de traitement pour le même patient!!!

Les indus concernent principalement Humira®, Enbrel®, Clozapine, Arava® et bien d’autres médicaments à délivrance particulière.

Pour certains cas, on atteint des délivrances cumulées de 30 boites d’un médicament.

Votre syndicat FSPF 84 vous défendra afin d’éviter de terribles indus: n’hésitez pas à nous contacter.

Il est indispensable de sensibiliser nos équipes officinales sur les médicaments à délivrance particulière qui sont de plus en plus nombreux.

Notre conseil: mettre le site MEDDISPAR en raccourci de bureau sur tous les écrans de comptoir et inciter les équipes à l’utiliser.

P.L