Catégorie : AMO

Il y a 6 mois, j’ai délivré coup sur coup 2 ordonnances pour un patient bénéficiaire de l’AME dépendant de la CPAM Toulouse. Il me présente une carte en cours de validité, donc je pratique, comme la convention me l’impose, le tiers-payant. Jusqu’ici, rien de plus normal. Mais j’ai droit à un rejet des 2 dossiers pour le motif « patient radié ».

J’appelle la CPAM Toulouse à de multiples reprises, je leur écris pour leur rappeler leurs obligations conventionnelles sur les AME, leur réponse ne varie pas d’un iota : le patient est radié, pas de paiement. Et tant pis pour moi si j’ai tout fait dans les règles, la carte AME ne vaut rien pour eux.

Dans le cas du « tiers-payant ACS », certaines SSII et la FSPF nous ont indiqué de ne rien changer et de traiter séparément RO et RC sur présentation de la carte vitale ET de la carte mutuelle.

Or, depuis les médecins (qui sont aussi concernés et pas équipés comme nous) ont convaincu la ministre qu’il fallait un organisme payeur unique pour l’ACS en l’occurrence la CNAM.

Sauf que les directives de fonctionnement ne sont pas redescendues aux différentes caisses. 

Comme  nous avons posé la question pour la prochaine CPL (car nous sommes un syndicat attentif au bonheur de nos adhérents), la direction de la CPAM13 est en train de mener son enquête pour nous dire comment gérer ces cas.

Il n’y a malheureusement pas de solution dans l’immédiat , mais j’aurai la réponse dès que la CPAM13 l’aura.

V.O de L

A noter:

L’ACS est réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C.

Elle donne droit, durant un an, à une aide financière pour payer le contrat de complémentaire santé.

Une complémentaire santé facilite l’accès aux soins en prenant en charge la part complémentaire des dépenses de santé.

Concrètement, cette aide permet de réduire, et dans certains cas de prendre en charge totalement, le montant de votre cotisation annuelle.

Lors de vos visites chez le médecin, l’ACS permet également de bénéficier d’une dispense totale d’avance des frais.

De plus, l’assuré bénéficie des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s’il pratique des honoraires libres (professionnels en  » secteur 2 « ), sauf en cas d’exigences particulières de la part de l’assuré (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiée…).

L’assuré est dispensé des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1 €.

La RAM ne faisait plus aucun retour au niveau national depuis 8 semaines suite à un dysfonctionnement, qui peut effectivement correspondre à une anomalie de la chaine de traitement des noemie au niveau des actes de dispensation.
Nous recevons maintenant des retours qui correspondent au montant payé et à ce qui est en banque , sur les PS qui ont RésobanK.
Comme je l’ai écrit dans mon précédent mail je ferais un point complet quand le retard sera rattrapé mais dans la mesure où ils ont eu le feu vert de la CNAM pour la reprise je pense que c’est OK.

Corinne Mate
Résopharma.