Organismes Payeurs – Page 59 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Controles CPAM « génératio »

Comme nous vous l’annoncions depuis 1 mois, les controles génériques ont commencé selon la méthode légale : pas de TP pour un princeps sans la mention NON SUBSTITUABLE manuscrite.
Votre syndicat, toujours vigilant et à votre écoute, a anticipé la discussion avec la CPAM 13 pour leur signaler toutes incohérence ou rupture de stock.
C’est ce que je viens de faire pour LORMETAZEPAM 2mg et 1mg Actavis qui est quasi en rupture de stock.

La direction de la CPAM vient de me confirmer que ces 2 molécules vont être sorties des contrôles à partir de demain , donc vous pourrez retraiter vos dossiers rejetés dans 2 jours.
Cette réaction de la part de la CPAM13 est largement facilitée par le fait que vous nous soutenez largement.

Elle ne pourra continuer que si vous votez nombreux et massivement pour notre liste FSPF aux URPS-PACA car le résultat de ce vote donnera le nombre de pharmaciens de notre syndicat qui siégera aux diverses commissions locales.

Pour toute représentativité, on est écouté que si on a la majorité…….

Valérie Ollier de Lécluse

ATTENTION! LES CONTROLES « GENERATIO* COMMENCENT (CPAM13)

Les CPAMS départementales sont à la recherche d’un taux de substitution supérieur à 85% pour la fin d’année.

Jusqu’à fin décembre , la CPAM 13 a commencé les contrôles sur la délivrance des génériques ainsi que sur la mention NS sur toutes les pharmacies en dessous de 85%.

Nous sommes nombreux à être concerné (dont moi). Vous avez du commencé à recevoir des rejets pour motif » NON APPLICATION TIERS PAYANT GENERIQUES.

La règle : toper le Non Substituable LEGAL ( les abus de topage sont aussi contrôlés), faites régler le princeps.

Mais aussi ET SURTOUT, signalez nous les abus , les ruptures de livraison…..
Bon courage à tous.
Valérie de Lécluse

N.B: Information aux prescripteurs – Mention légale du non-substituable « Pour des raisons tenant au patient, vous pouvez dans certains cas porter la mention « non substituable », de manière manuscrite et écrite en toutes lettres, sans abréviation, avant la dénomination de chaque spécialité concernée (art. L.5125-23 du code de la santé publique). L’abréviation « NS » n’est donc pas suffisante. » source AMELI pour prescripteurs.

MSA ET REJETS ABUSIFS

Lors de la CPL , nous avons interpelé la MSA qui pose problème à pas mal d’entre nous en établissant des attestations papier de tiers payant avec une date de début mais aucune date de fin de droits. Je vous laisse lire leur réponse ci dessous, il s’engage à payer les dossiers dont le pharmacien présente une attestation dont la date de démarrage à moins de 6 mois. N’hésitez pas à vous servir de l’adresse mail de réclamation fax_ps_soins.blf@provence-azur.msa.fr(tiré sous le 8 entre fax_ps_soins)et à nous faire des retours de leur bonne volonté.

Valérie de Lécluse

Bonjour Madame de Lécluse,
Nous pouvons vous proposer la solution suivante :

Dans l’attente d’une éventuelle évolution de la maquette de notre attestation de droits papier, les pharmacies du département pourront considérer que la validité de l’attestation court sur une durée de 6 mois à compter de la date d’émission figurant sur l’attestation (dans l’exemple ci-après : du 13 octobre 2015 au 12 avril 2016). A l’intérieur de cette fourchette de date nous garantirons le règlement de la part obligatoire.
Cette disposition n’empêchera pas le rejet de ces factures et les pharmacies devront tout de même procéder à une réclamation auprès de nos services.
A cette réclamation (par courrier ou e-mail à fax_ps_soins.blf@provence-azur.msa.fr), les pharmacies devront impérativement joindre la copie de l’attestation de droits produite par l’assuré.

Dans les autres cas, si l’assuré ne dispose pas de sa carte vitale ou d’une attestation en cours de validité, nous ne voyons aucun inconvénient à ce que la pharmacie refuse le tiers-payant.

Dans l’attente de votre avis à notre proposition, je reste à votre disposition pour toute précision complémentaire.
Bien cordialement.
Marc Thourel
Responsable du service santé 13

MGEN – Mutuelle Générale de l’Education Nationale

Depuis le 1er septembre 2015, la MGEN a élargi sa gamme avec MGEN Santé Prévoyance, qui propose 4 offres :
MGEN Initiale, MGEN Equilibre, MGEN Référence et MGEN Intégrale.

Sous le même numéro de télétransmission (75044075) l’offre globale historique MGEN cohabite avec MGEN Santé Prévoyance

Des anomalies ont été constatées pour le remboursement des médicaments dont les taux de prise en charge sont fixés à 15 et 30 % par le régime obligatoire, correspondant aux codes actes PH2 et PH4.

Il convient de paramétrer les logiciels de facturation afin d’intégrer les bons taux de prise en charge, pour éviter tout rejet dû à la coexistence de l’offre initiale avec ces nouvelles offres.

En pratique :

Taux prise en charge PH2 :
Pour l’ensemble des offres MGEN, le taux de prise en charge pour le code acte PH2 reste le suivant :
RO = 15 %
RC = 0
RO + RC = 15 %

Taux prise en charge PH4 – offre globale MGEN « historique » :
Pour l’offre globale MGEN préexistante RO+RC (adhérents n° 27 000 000 et n° 27 777 777 pour les résidents à l’étranger), le taux de prise en charge pour le code acte PH4 est le suivant :
RO = 30 %
RC = 65 %
RO + RC = 95 %

Taux prise en charge PH4 – nouvelle offre MGEN Santé Prévoyance:
(adhérents n° 27 200 000, comportant les quatre offres MGEN Initiale, MGEN Equilibre, MGEN Référence, MGEN Intégrale), depuis le 1er septembre 2015, le taux de prise en charge pour le code acte PH4 est le suivant :
RO = 30 %
RC = 70 %
RO + RC = 100 %

Toute erreur de taux, en particulier sur l’offre historique (part RC à 70% au lieu de 65% pour le PH4) donne lieu à un rejet partiel (paiement de la part RO en cas de gestion unique).
Sur recyclage, la MGEN ne paie que le montant dû par la MGEN et non le montant erroné attendu.

=> En pj le tableau récapitulatif des taux de prise en charge des offres MGEN

circ 2015-206b-paramètrage_offres_MGEN_tableau_FSPF-1 (1)

A noter: Il n’y a pas de convention signée entre la FSPF et la MGEN pour encadrer le tiers-payant RC.
Vous ne disposez donc d’aucune garantie de paiement de la part complémentaire adressée à la MGEN. La FSPF a demandé un rendez-vous avec la MGEN afin d’envisager la possibilité de signer une telle convention, et d’étudier dans quelle mesure la gestion des erreurs de facturation et du recyclage des factures télétransmises pourrait être optimisée.
Vous vous tiendrons informé de la suite de ce dossier

Un « good job » de notre vice-présidente, Valérie de Lécluse:

Bonjour Mme De Lécluse,

Nous avons bien reçu votre courrier en date du 16 juin 2015. (PJ 201507031719 (2) )

Votre courrier mentionnait des refus de paiement d’actes LPPR au motif que la mention « Liste des produits et prestations remboursables » n’apparaissait pas sur l’attestation de Tiers Payant. Ces refus sont effectivement contraire aux conventions et une mauvaise information vous aura été donnée par nos services.

Le contrôle des droits des bénéficiaires des factures est effectué par notre partenaire Humanis qui nous a confirmé sa volonté de respecter les accords : « nos règles de gestions imposent l’acceptation de ces actes, sitôt qu’ils sont émis par un Pharmacien (flux norme PH) au profit d’un assuré bénéficiant du tiers payant PHAR. »

Aussi, nous vous confirmons par la présente avoir mis en œuvre les actions nécessaires pour honorer les futures factures en respectant les conventions signées et apporter à vos adhérents la meilleure information possible vous prions de nous excuser pour les désagréments occasionnés.

Je reste à votre disposition pour tout complément d’informations que vous jugerez utile.

Cordialement,

Gatien MARCILLAUD
CETIP – iSanté – SP santéwww.cegedim.com
TEL : +33 (0) 1 49 09 89 95 – Boulogne

TEL : +33 (0) 2 38 90 81 60 – Montargis

114/116 rue d’Aguesseau – 92641 Boulogne Billancourt Cedex – France