Dernière minute concernant les pharmacies équipées de SmartRX

La société Smart Rx nous a signalé un bug chez certains d’entre nous qui occasionne des rejets de facturation des vaccins . Lors de la mise en place du logiciel vaccination , Smart Rx nous a demandé d’aller chercher nos identifiants prescripteur au nom du pharmacien dans le logiciel .

Pour beaucoup d’entre nous et par erreur , il est apparu un Finess en 130…. correspondant à un Finess établissement . Il faut absolument enlever le 130… et le remplacer par notre 132…. correspondant à la pharmacie.

Vérifiez vos rejets avec pour motif « établissement inconnu »  .

N’hésitez pas à contacter votre SSII si vous avez ce type de rejet et que vous n’arrivez pas à résoudre le problème.

VdL

CPAM du Lot et de l’Oise: une particularité qui NOUS concerne:

De nombreux confrères s’étonnent de l’appartenance à la CPAM Cahors de certains de leurs patients de proximité.

La Caisse primaire d’assurance maladie du Lot a décroché un «marché» national en 2017. Au cœur de ce département rural, celle qui figure au cinquième rang dans le classement des plus petites caisses du pays, est parvenue à convaincre les responsables de la CNAM de lui confier la gestion des dossiers des détenus français écroués en métropole et en Outre-Mer.

Une activité qu’elle mène conjointement avec la CPAM de l’Oise, ce qui représente au total les dossiers des 70 000 personnes écrouées.

Il faut préciser au patient avec le tact qu’il sied à ce type de situation qu’à sa libération, il reste provisoirement affilié à la caisse d’assurance maladie du Lot ou de l’Oise, le temps d’effectuer les démarches nécessaires au transfert de leur dossier auprès de la caisse d’assurance maladie de son lieu de résidence.

Il doit nécessairement la contacter pour mettre à jour son dossier en fonction de sa situation (reprise d’une activité professionnelle, chômage indemnisé, chômage non indemnisé…).
Pour se renseigner, il doit appeler le 36 46 (service 0,06 €/min + prix appel).

Plus d’infos:

Le Centre National de gestion de la Protection sociale des Personnes Ecrouées (CNPE) est créé par l’arrêté du 10 août 2017 modifiant l’arrêté du 6 mars 1995 fixant la liste des assurés sociaux qui doivent être affiliés à une CPAM autre que la caisse du lieu de résidence. Désormais, la gestion des personnes écrouées est centralisée dans deux CPAM : la CPAM de l’Oise, compétente pour les établissements situés au Nord de la France et la CPAM du Lot, pour ceux du Sud (cf. Annexe 4 : Répartition géographique entre les deux CNPE).

Elles sont compétentes également pour le versement de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). L’affiliation est désormais saisie directement par les greffes des établissements pénitentiaires dans un masque informatique (GESPERE) mis à disposition par l’assurance maladie et partagé avec les deux caisses du CNPE.

L’affiliation au CNPE cesse dès lors que la personne travaille en milieu ouvert quand bien même elle reste sous écrou en quartier ou centre de semi-liberté : c’est la CPAM de résidence de l’intéressé qui redevient compétente.

source https://en3s.fr/articles-regards/reac/2019/PRISON.pdf

Facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin


Nous avons été alerté de difficultés que vous rencontreriez dans la facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin. Voici un rappel de la procédure à suivre : 

Le pharmacien délivre le vaccin et réalise l’acte

  • La pharmacie doit s’identifier, sur la feuille de soins, en tant que prescripteur et le pharmacien ayant réalisé l’acte comme exécutant.
  • La pharmacie doit utiliser le code VGP pour facturer l’acte.
    Cette prestation est facturée en tiers payant.

Codes PREV (ou DPREV selon les logiciels) et VGP

Il a été constaté une augmentation du rejet « vaccin grippe sans exo prév ». Ce rejet est dû à une mauvaise utilisation des codes de facturation :

  • Le vaccin doit être facturé avec PREV ou DPREV avec une prise en charge du régime obligatoire à hauteur de 100 %.
  • L’acte d’injection doit être transmis avec le code VGP avec une prise en charge à hauteur de 60 % pour le régime obligatoire et 40 % pour le régime complémentaire. Si la mention « l’acte d’injection est pris en charge au titre de l’ALD » apparaît sur le bon, l’acte est pris en charge à 100 % par le régime obligatoire. 

Au 1er novembre, les taux de prise en charge changent !

Nous venons d’apprendre que l’acte d’injection sera pris en charge à 70 % pour le régime obligatoire et 30 % pour le régime complémentaire. 

Cette meilleure prise en charge était une revendication de la FSPF lors de la négociation, au bénéfice des patients. Nous nous en félicitons tout en regrettant une mise œuvre… en cours de campagne de vaccination.

Au 1er novembre, les éditeurs de logiciels et les complémentaires devront impérativement être prêts pour éviter tout nouveau rejet et de faire subir aux pharmaciens les conséquences de ce changement de dernière minute.

Bien cordialement,

Philippe BESSET

Président de la FSPF

Extrait du communiqué de presse de l’Assurance Maladie concernant les fraudes en 2018

L’Assurance Maladie a très rapidement rassemblé les éléments lui permettant de présumer d’un trafic en bande organisée sur lequel elle a échangé avec un Groupe d’Intervention Régional (GIR9 ).

Le mode opératoire était en effet commun aux assurés : le Subutex® était majoritairement prescrit et délivré hors de leur département de résidence. L’ampleur de l’affaire et les soupçons de trafic organisé ont conduit l’Assurance Maladie à saisir l’OCLAESP (Office Central de Lutte Contre les Atteintes à l’Environnement et à la Santé Publique) qui a engagé les investigations sous la direction d’un juge d’instruction.

A différents stades de la procédure menée par l’OCLAESP, l’Assurance Maladie a répondu à de nombreuses réquisitions judiciaires adressées par les officiers de police judiciaire de l’OCLAESP.

L’enquête judiciaire a permis :

 En collaboration avec la douane suédoise, l’interpellation d’un trafiquant recélant dans son véhicule 14 000 comprimés de Subutex®. Ce trafic était destiné aux pays de l’Est.

 L’interpellation de 4 autres trafiquants dont l’un d’eux, grâce à des documents falsifiés disposait de 10 identités différentes.

 La condamnation d’un médecin à 5 ans d’emprisonnement dont 3 assortis du sursis simple et à une peine d’interdiction temporaire d’exercer pendant 5 ans.

 La condamnation d’un autre médecin à 4 ans d’emprisonnement dont 2 ans assortis du sursis simple et 5 ans d’interdiction d’exercer.

L’Assurance Maladie a ensuite informé le Conseil de l’Ordre des médecins (Cnom) de ces constats dans cette affaire. Le Cnom a fait paraître dans son bulletin national un article intitulé « Subutex® : condamnations au pénal » pour sensibiliser leurs pairs aux risques de négligence, voire de complaisance, qui peuvent les amener à contribuer, voire à être complice de trafic de Subutex®.

Aussi, depuis plusieurs années, l’Assurance Maladie expérimente de nouvelles méthodes de détection avec du datamining en apprentissage supervisé. A partir de cas de fraudes identifiés et de cas de non fraudes, la création de modèle permet de mesurer a priori (avant investigation) la probabilité de fraude d’un acteur. Ces nouvelles méthodes de détection ont l’avantage de pouvoir modéliser différents profils de fraudes en intégrant dans la base d’apprentissage des cas de fraudes avérées liés au type de fraude recherché.

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