Suite à la forte médiatisation du déconventionnement d’une pharmacienne dans le département des Deux Sèvres, de nombreux confrères nous ont interpellé sur les sanctions possibles si le taux de substitution est trop faible. Pour l’instant la CPAM 131 ne nous a pas clairement signifié ce qu’elle a l’intention d’initier.
Mais la CPAM 131 va sans doute ne plus rembourser les prescriptions comportant des médicaments princeps non soumis au TFR. Cette mesure ne sera pas appliquée aux confrères qui auront atteint le taux de 85% de substitution du répertoire des génériques. Pour les autres, les rejets vont arriver progressivement avec priorité sur les moins de 60%.
Les génériques et princeps à substituer (hors TFR): Generiques sans tfr
Les génériques avec TFR (pas d’obligation de substitution): Groupe génériques avec TFR (MaJ 01/2012)
Des procédures de déconventionnement sont aussi prévues (signées et acceptées par la profession et la CNAM dans la convention pharmaceutique 2012 que nous avons signé et renvoyé) : ce sont des procédures lourdes mais que la CPAM 131 semble vouloir mettre en place avec zèle.
Le fait que les objectifs de substitution entraîneront des primes financières aux confrères a eu pour conséquence que la FSPF, l’USPO et l’UNPF ont admis le principe des sanctions pour les confrères qui ne respectent pas la convention pharmaceutique.
Nous rappelons que, pour l’instant, la substitution permet d’améliorer l’économie de nos officines qui sont soumises à la baisse des prix des médicaments (princeps et génériques) et à la réduction des prescriptions des médecins généralistes.
La substitution génériques participe aux économies du budget social de la Nation.
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LES TEXTES OFFICIELS SUR LA SUBSTITUTION:
Article L162-16-7 du Code de la Sécurité Sociale:
Un accord national conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des pharmaciens d’officine et soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe annuellement des objectifs chiffrés moyens relatifs à la délivrance par les pharmaciens de spécialités génériques figurant dans un groupe générique prévu au 5° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité prévu par l’article L. 162-16 du présent code.
Ces objectifs peuvent, le cas échéant, faire l’objet d’une modulation en fonction des spécificités propres à certaines zones géographiques et notamment du niveau constaté de délivrance des spécialités mentionnées au précédent alinéa.
La dispense d’avance de frais totale ou partielle mentionnée au 4° de l’article L. 162-16-1 consentie aux assurés ainsi qu’aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire prévue à l’article L. 861-1, lors de la facturation à l’assurance maladie de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, est subordonnée à l’acceptation par ces derniers de la délivrance d’un médicament générique, sauf dans les groupes génériques soumis au tarif forfaitaire de responsabilité défini à l’article L. 162-16 ou lorsqu’il existe des génériques commercialisés dans le groupe dont le prix est supérieur ou égal à celui du princeps. Cette disposition ne s’applique pas non plus dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient, y compris les cas prévus à l’article L. 5125-23 du code de la santé publique.
L’accord national mentionné au premier alinéa peut décider de maintenir la dispense d’avance de frais dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par cet accord. La suppression de la dispense d’avance de frais s’applique dans les zones géographiques n’ayant pas atteint, au début d’une année, les objectifs fixés pour l’année précédente par les partenaires conventionnels mentionnés au premier alinéa.
Article L5125-23 du Code de la Santé Publique
Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomination commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescripteur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.
Si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par la délivrance d’une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce groupe dans le respect des dispositions de l’article L. 162-16 du code de la sécurité sociale.
Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la prescription sous forme exclusivement manuscrite, et sous réserve, en ce qui concerne les spécialités figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, que cette substitution s’effectue dans les conditions prévues par l’article L. 162-16 de ce code.
Lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom de la spécialité qu’il a délivrée. Il en est de même lorsque le pharmacien délivre une spécialité au vu d’une prescription libellée en dénomination commune.
La prescription libellée en dénomination commune est obligatoire pour les spécialités figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article L. 5121-1.
Lorsqu’un traitement est prescrit pour une durée d’au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel, et qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou pour sa forme générique, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement.
Article 6 (avenant n°6 de la Convention Pharmaceutique)
L’article 30 (anciennement 31) intitulé « Des mesures de suivi de l’atteinte des objectifs » est remplacé comme suit :
« Lorsqu’il est constaté qu’un pharmacien ne respecte pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais, ce professionnel peut faire l’objet, dans les conditions définies au titre IV de la convention nationale visée à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, de la mise en oeuvre à son encontre d’une procédure de sanction, sans préjudice des cas mentionnés au troisième alinéa de l’article L. 162-16-7 du code de la sécurité sociale, pour lesquels la dispense d’avance de frais ne saurait être subordonnée à l’acceptation par les assurés sociaux de la délivrance d’un médicament générique.
Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, les parties signataires s’accordent pour renoncer à la mise en oeuvre de toute procédure de sanction conventionnelle à l’égard des pharmaciens ne respectant pas le dispositif législatif relatif à la suspension de la dispense d’avance de frais mis en place dans leur département, dès lors qu’ils justifient d’un taux de substitution de médicaments génériques supérieur ou égal à 60 % calculé sur une période suffisante pour tenir compte du changement de répertoire. La spécificité de l’officine, son
exercice pharmaceutique et son environnement devront être pris en compte et présentés en commission paritaire locale. Les informations transmises à l’occasion de la facturation du pharmacien, relatives à la présence de la mention “non substituable” sur la prescription, devront être prises en compte et présentées en commission paritaire locale. »
ANNEXE IV.3 de la Convention Pharmaceutique
PROCÉDURE CONVENTIONNELLE
EN CAS DE MANQUEMENT IMPUTABLE À UN PHARMACIEN
Article 1er
Procédure préalable à la convocation de la commission paritaire locale :
Lorsqu’une caisse ou le service du contrôle médical constate un non-respect manifeste par le pharmacien des règles conventionnelles ou réglementaires au sens de l’article 54, elle le notifie au pharmacien par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette notification détaille les manquements imputés au pharmacien, expose les sanctions encourues et précise les délais de réponse et la possibilité d’entretien prévus aux alinéas suivants.
Lorsque ces manquements portent sur une période d’un an immédiatement antérieure à la notification, le pharmacien dispose d’un délai de trente jours à compter de la réception de cette notification pour fournir des explications écrites par lettre recommandée avec accusé de réception.
Pour des manquements plus anciens non prescrits, il dispose d’un délai de soixante jours.
A la demande de l’une des parties, un entretien entre le pharmacien et le directeur de la caisse ou son représentant et un praticien-conseil du service médical est organisé dans les trente jours suivant la réception des explications écrites ou de l’échéance du délai de réponse. Cet entretien est précédé, à la demande du pharmacien mis en cause, d’un entretien avec le praticien conseil.
Lorsque les manquements justifient la poursuite de la procédure, la caisse dresse un compte rendu d’entretien signé par le directeur et le pharmacien et le verse aux débats lors de la réunion de la commission paritaire locale. L’absence de signature par le pharmacien ne fait pas obstacle à la poursuite de la procédure.
Article 2
Convocation de la commission
Lorsque les manquements reprochés au pharmacien sont dûment établis, la caisse demande au président de la CPL de réunir celle-ci. Cette réunion est de droit. Elle doit se tenir dans un délai maximal de soixante jours, à compter de la tenue de l’entretien ou de l’échéance du délai laissé pour la tenue de l’entretien visé à l’article 1er,
sous réserve des dispositions de l’article 4 de l’annexe IV.2. La notification, le compte rendu et tout document utile sont joints à l’ordre du jour.
Le pharmacien est convoqué en commission dans un délai minimal de trente jours précédant la réunion, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour être entendu et fournir toutes les explications qu’il juge utiles. Il peut se faire assister, s’il le souhaite, d’une personne de son choix, et notamment d’un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard sept jours avant la date de la réunion.
La commission émet en séance un avis sur la décision à prendre après avoir entendu l’intéressé. En cas d’absence du pharmacien non motivée par la force majeure, la commission en prend acte, instruit le dossier et délibère.
L’avis rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer cet avis dans les sept jours suivant sa réception.
L’avis est alors transmis au pharmacien ainsi qu’au secrétariat de la CPN de façon simultanée.
Article 3
Notification de la sanction
Le directeur de la caisse primaire arrête en concertation avec le directeur de chacun des organismes des autres régimes de son ressort géographique, par décision motivée, la sanction définitive qui s’impose au pharmacien et sa date d’application. Il lui notifie cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de trente jours à compter de la date de signature de l’avis de la commission.
La notification précise les voies et délais de recours dont le pharmacien dispose pour contester cette sanction, ainsi que sa date d’entrée en application. Celle-ci ne peut intervenir qu’après soixante jours à compter de la date de notification. La décision est alors exécutoire, sauf en cas de recours devant la CPR ou la CPN dans les cas visés à l’article 56 de la convention et dans les conditions de l’article 5 de la présente annexe.
La caisse primaire d’assurance maladie adresse simultanément copie de la notification de cette décision au secrétariat de la commission paritaire régionale et de la commission paritaire nationale.
Article 4
Sanction de déconventionnement
Dans l’hypothèse où le directeur de la caisse primaire souhaite que soit prononcée une sanction de déconventionnement ferme d’au moins quinze jours ou d’au moins trois mois avec sursis, il doit saisir la CPN dans un délai de trente jours à compter de la date de signature de l’avis de la CPL.
Le président de la CPN demande la réunion de la CPN. La réunion est de droit.
La CPN doit se réunir dans un délai de soixante jours à compter de la réception de la saisine du directeur de la caisse.
La CPN émet un avis sur la décision de sanction proposée par le directeur de la caisse dans les conditions définies à l’article 5 de la présente annexe.
Cet avis est transmis au directeur de l’UNCAM dans un délai de trente jours suivant la date de réunion de la
CPN. Le directeur de l’UNCAM décide si la sanction de déconventionnement envisagée doit être prononcée à l’encontre du pharmacien.
La décision du directeur de l’UNCAM est notifiée au pharmacien dans un délai de trente jours à compter de la réception de l’avis de la CPN. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente ainsi que la date d’application de celle-ci.
Le directeur de l’UNCAM adresse au directeur de la caisse primaire à l’origine de la saisine de la CPN copie de sa décision dans un délai de trente jours à compter de la notification au pharmacien.
Article 5
Recours du pharmacien contre la sanction prononcée par les caisses
Le pharmacien qui s’est vu notifier une sanction visée à l’article 56 de la convention dispose d’un délai de soixante jours à compter de la date de notification de la décision de sanction pour présenter ce recours par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la commission paritaire régionale ou à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, secrétariat de la commission paritaire nationale des pharmaciens.
Ce recours peut être complété par toutes explications écrites, pièces et mémoires que le pharmacien juge utile de produire, par lettre recommandée avec accusé de réception, au secrétariat de la commission au plus tard sept jours avant la date de réunion fixée pour son audition.
Le secrétariat de la CPR ou de la CPN informe du recours la caisse primaire ayant prononcé la sanction.
Sous réserve des dispositions de l’article 4 de l’annexe IV.2 relatif à la carence, la CPR ou la CPN se réunit dans le délai de soixante jours à compter de la réception du recours. Le pharmacien est convoqué en commission dans un délai minimal de trente jours précédant la réunion, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour être entendu et fournir toutes les explications qu’il juge utiles.
Les membres de la CPR ou de la CPN appelés à se prononcer sur le recours présenté par le pharmacien ne peuvent avoir siégé au sein de la CPL qui a proposé la décision contestée.
Le pharmacien peut se faire assister en séance, s’il le souhaite, de toute personne de son choix, et notamment d’un avocat.
La commission émet en séance un avis sur la décision à prendre après audition de l’intéressé. En cas d’absence du pharmacien non motivée par la force majeure, la commission en prend acte dans le compte rendu de la séance, instruit le dossier et délibère.
Le compte rendu rédigé par le secrétariat de la commission est adressé dans les quinze jours suivant la réunion au président et au vice-président. Il appartient à ces derniers de signer ce compte rendu dans les sept jours suivant sa réception.
Le secrétariat de la CPR ou de la CPN transmet l’avis émis par celle-ci à la caisse primaire d’assurance maladie qui a notifié la décision de sanction à l’origine du recours du pharmacien, dans un délai de trente jours suivant la date de réunion.
Cet avis est également transmis au pharmacien concerné dans les mêmes délais par lettre recommandée avec accusé de réception.
A l’issue de ce recours consultatif devant la CPR ou la CPN, la caisse peut décider de revoir sa décision initiale. La décision définitive est notifiée au pharmacien par la caisse primaire d’assurance maladie, par lettre recommandée avec accusé de réception, dans un délai de trente jours à compter de la réception de l’avis de la CPR ou de la CPN. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le pharmacien pour contester la décision devant la juridiction compétente, ainsi que la date d’application de celle-ci.
La caisse primaire d’assurance maladie adresse parallèlement copie de cette décision aux secrétariats respectifs de la CPR et de la CPN.
Les sanctions conventionnelles sont applicables indépendamment des éventuelles décisions des juridictions civile ou pénale.
Certains confrères nous interpellent sur le TPCG que la CPAM 13 pratique sur des pharmacies qui ont un taux inférieur à 80% soit 150 pharmacies environ.
