L’article L162-1-14 du Code de la sécurité sociale, modifié par la loi du 17 décembre 2008, énonce
que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’Assurance
maladie notamment les professionnels de santé ou toute personne physique ou morale autorisée à
délivrer des produits et dispositifs médicaux aux assurés sociaux.
La pénalité peut être prononcée en particulier :
pour toute inobservation des règles du Code de la sécurité sociale, du Code de la santé
publique, ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu
d’une prestation en nature ou en espèces par la CPAM. Il en va de même lorsque
l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne
gestion de l’organisme pour le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel
les données.
Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, ou bien
proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50% en plus, bien évidemment de l’indu), ou bien, en cas de non connaissance du montant, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
LA PROCEDURE
Le directeur de l’organisme d’assurance maladie concerné notifie à l’intéressé les faits
reprochés, ainsi que le montant de la pénalité encourue.
L’intéressé peut présenter ses observations écrites ou demander à être entendu dans un
délai de un mois.
A l’expiration de ce délai, le directeur de la CPAM peut :
o décider de ne pas poursuivre la procédure
o notifier à l’intéressé un avertissement dans un délai de 15 jours
o ou saisir dans un délai de 15 jours la commission pénalités :
La personne concernée pourra être entendue par la commission
La commission pénalités apprécie la matérialité et la gravité des faits, la
responsabilité de la personne dans la réalisation des faits reprochés. Si
elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle
évalue le montant.
L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de
l’organisme d’assurance maladie concerné et à l’intéressé dans un délai
de 2 mois à compter de sa saisine.
A réception de l’avis de la commission, le directeur peut :
o décider de ne pas poursuivre la procédure
o notifier la pénalité qu’il décide de lui infliger dans un délai d’un mois
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif ci-explicité et aux procédures
conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
LA COMPOSITION DE LA COMMISSION PENALITES
La commission est constituée au sein du conseil de l’organisme local d’assurance maladie et
composée de représentants de la profession lorsqu’est en cause un professionnel de santé.
Chaque profession de santé, de fournisseurs et autres prestataires de services, doit désigner 5
représentants de la profession. La commission pénalités se décline en autant de formations qu’il y a
de professions de santé.
La commission est constituée de :
5 membres du conseil de l’organisme local d’assurance maladie
5 représentants de la profession concernée nommés par le conseil de l’organisme local
d’Assurance maladie sur proposition de l’instance paritaire prévue par la convention
nationale au niveau départemental ou à défaut au niveau régional (soit la Commission
paritaire régionale pour l’optique)
Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des professionnels de
santé prennent part à l’élection du Président de la formation de la commission à laquelle ils
participent.
Des suppléants en nombre égal au nombre des titulaires sont désignés dans les mêmes conditions ;
ils siègent en cas d’absence des titulaires.
Six membres de la Commission au moins doivent être présents pour que la commission puisse rendre
un avis.
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