Déploiement ADRi

Pour rappel, ADRi est un service intégré au logiciel SESAM-Vitale des professionnels de santé permettant de fiabiliser la récupération des droits des assurés par l’intermédiaire d’un accès direct aux bases de données des organismes d’assurance maladie.

Le logiciel du professionnel de santé peut être paramétré selon deux modes :

  • Le mode ciblé : appel automatique aux bases de données par le logiciel en l’absence de la carte vitale ou lorsque celle-ci n’est plus à jour (c’est-à-dire si la carte Vitale n’a pas été réactualisée depuis plus d’un an) à      l’initiative du professionnel de santé et à tout moment;
  • Le mode systématique : appel automatique aux bases de données par le logiciel pour toute facturation déclenchée avec ou sans carte Vitale à jour ou non. A noter qu’en ce qui concerne l’utilisation d’ADRi en mode systématique, il n’y a plus aucun rejet lié aux droits.

Pour ces deux modes, les droits récupérés sont intégrés automatiquement dans la feuille de soins électronique.

La garantie de paiement s’applique à l’ensemble des professionnels de santé lorsque les FSE « tiers payant » sont constituées en présence de la carte CPS et de la carte Vitale.

Deux modes de constitution des factures doivent être distingués :

  • Constitution de la facture à l’aide de la carte Vitale :

La garantie de paiement s’applique si la FSE est réalisée avec les données de la carte Vitale. Toute modification des données de la carte Vitale lève la garantie de paiement sauf si ces nouvelles données ont été récupérées par l’intermédiaire d’ADRi.

  • Constitution de la facture sans la carte Vitale :

En l’absence de carte Vitale, il n’y a pas de garantie de paiement au sens juridique. Cependant, le service ADRi, en accédant aux bases des régimes d’assurance maladie obligatoire, permet au professionnel de santé d’obtenir une situation de droit à jour de son patient, fiabilisant ainsi la facturation pour qu’il n’y ait pas de rejet lié aux droits du patient.

La CSS (Complémentaire Santé Solidaire): Pensons à informer l’équipe officinale en lui proposant de lire le dossier de presse à télécharger sur le lien hypertexte à la fin de l’article.

Depuis le 1er novembre 2019, la « Complémentaire Santé Solidaire » remplace le dispositif existant CMU C et ACS.

La Complémentaire Santé Solidaire permet à ses bénéficiaires de ne pas avancer les frais de santé et de bénéficier des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

  • L’essentiel en 5 points :
  • La Complémentaire Santé Solidaire remplace la CMU-C, qui reste inchangée, et s’étend à d’autres bénéficiaires : ceux aujourd’hui éligibles à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).
  • Elle offre une protection renforcée à ses bénéficiaires. Ainsi, les soins pour lesquels le reste à charge pouvait être élevé dans le cadre du dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100 % par la Complémentaire Santé Solidaire : soins dentaires, optiques, aides auditives, mais aussi les dispositifs médicaux comme les pansements, les cannes ou les fauteuils roulants.
  • Elle évite l’avance des frais chez le médecin, le dentiste ou encore à l’hôpital. Tous les frais de santé sont pris en charge directement par l’organisme d’assurance maladie obligatoire (Assurance Maladie ou MSA) et la Complémentaire Santé Solidaire.
  • Elle évite les dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire quel que soit le secteur d’exercice du professionnel de santé.
  • Elle est sans participation financière pour les foyers dont les revenus les rendent actuellement bénéficiaires de la CMU-C (sous le plafond de 746 euros par mois pour une personne seule) et avec une participation financière d’un coût de moins de 1€ par jour par personne pour les autres foyers concernés (plafond de ressources : 1 007 euros par mois pour une personne seule).


Pour les assurés soumis à participation financière, le montant mensuel de celle-ci est variable en fonction de l’âge :

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins 8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans 14 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans 21 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans 25 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus 30 euros

Le remboursement des soins

Si les bénéficiaires ont présenté un justificatif de droits à la Complémentaire Santé Solidaire (carte Vitale ou attestation papier), les professionnels de santé doivent pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance des frais et ne doivent pas pratiquer de dépassements d’honoraires.

Les frais sont pris en charge, d’une part par les organismes d’assurance maladie pour la part obligatoire et d’autre part, par l’organisme gestionnaire choisi par l’assuré.

A noter :

Tous les publics souhaitant s’informer sur la Complémentaire Santé trouveront sur ameli.fr et msa.fr toutes les informations pratiques : à savoir pour les professionnels de santé, un rappel pratique sur la tarification, la facturation et le tiers payant.

Un dossier de presse est joint en annexe au présent ordre du jour.

source ameli.fr

Attention:

En mars ou avril de cette année , plusieurs pharmacies nous ont alerté sur le paiement partiel des honoraires ( HDE HDA ..) pour des contrats non responsables c’est à dire quand les patients n’avaient pas une prise en charge mutuelle à 100% mais souvent à 90%.

Les mutuelles concernées étaient Almerys et Harmonie.

Le syndicat 13 a alerté Resopharma avec différents exemples qui, malgré le peu de réponse de ces organismes, a obtenu la régularisation des dossiers, c’est à dire le paiement des honoraires à 30% comme prévu dans les textes .

J’incite donc les confrères à bien vérifier que les dossiers partiellement réglés ou invalidés au départ ont obtenu le règlement des honoraires en totalité.

Valérie de Lécluse 
Présidente 

Harcèlement de certaines mutuelles pour récupérer la part mutuelle

Des confrères nous alertent régulièrement sur la volonté de certaines assurances complémentaires ou gestionnaires de mutuelles de récupérer la part mutuelle sur des dossiers qui ont été tarifiés en régime normal non exonéré et que la mutuelle considère comme exonération en ALD.

Le patient n’avait pas encore l’exonération au moment de la délivrance et les confrères concernés sont dans leur bon droit car nous ne sommes pas responsable de l’absence de l’ALD au moment de la facturation et la CPAM ne rejette pas le dossier dans le cas d’une facturation en régime sans exonération alors qu’il y a présence d’ALD sans figurer sur la carte.

Ne vous laissez pas intimider car le Droit est avec vous. La mutuelle n’a qu’à se mettre en relation avec la CPAM.

IMPORTANT: CPL du 07/02/2019 avec Aérosols, Honoraires, Avenant 11, Téléconsultation, Contrôles génériques, ROSP, TSN, MGP.

La première commission paritaire locale 2019 des pharmaciens a eu lieu à Valmante le jeudi 7 février. Notre nouvelle équipe était bien représentée : Gwenael Brière, Christophe Guidoni, Sébastien Gallice, Sandra Malka et moi-même.


1- Remboursement des aérosols.

Nous avions demandé et obtenu l’envoi d’un DECLIC vers les médecins pour rappeler la réglementation en fin d’année 2018. Nous avions souligné l’inégalité de traitement entre les pharmaciens et les prestataires concernant la prise en charge des appareils dans le cadre de l’administration de produits non remboursables. Nous avons ré insisté sur la problématique des aérosols de sérum physiologique (mucoviscidose…) non pris en charge à ce jour. 


2- Nouveaux honoraires HDR HDA HDE.

Je vous rappelle qu’ils ont cumulables sur une même ordonnance et pris en charge à 70% par le RO et 30% par le RC. Nous avons eu une problématique début janvier si le médicament prescrit est à 100% alors que le patient ne l’est pas. Dans ce cas les honoraires sont pris en charge à 100% par le RO… recyclez vos factures si vous en avez en attente.Le tarif des honoraires doit être porté à la connaissance des patients par une nouvelle affiche dont vous allez recevoir une version par la FSPF.


3- Rappel sur procédure de sauvegarde de l’avenant 11.

La CNAM estime que 90% des officines voient leur situation s’améliorer avec ces honoraires (dixit !!!!). Nous leur avons fait remarquer que cette situation, pour autant qu’elle soit vraie, n’aura duré que le mois de janvier car les énormes baisses de prix de février ne vont pas tirer notre marge vers le haut !Sachez que l’avenant 11 a prévu une « clause de sauvegarde » pour toute officine qui aurait perdu plus de 350 euros de rémunération (marge commerciale + honoraires) sur l’année N (on commence avec 2018) en comparant avec la rémunération de l’année N avec celle qu’on aurait obtenu (la même année N) avec les paramètres de la marge 2017.Si baisse , une compensation financière est prévue….. information qui devrait être disponible sur Ameli pro en début de 2eme semestre N + 1 ( donc été 2019)….. à surveiller .


4- Téléconsultation.

L’avenant 15 est très précis mais pas encore passé aux JO. »les pharmaciens ont un rôle essentiel à jouer pour contribuer à la généralisation de la téléconsultation » dixit CNAM » le déploiement des TLC en officine fera l’objet d’un suivi, particulièrement dans les zones sous denses……… »Aujourd’hui une chose est sure , ni ZAVA, ni LIVI , ni xxxxx ne sont concernés par la TLC remboursée par la sécu , ne vous laissez pas avoir par leur courrier trompeur …


5- Contrôles génériques.  

Les pharmacies ayant un taux de génériques bas et un taux de TP à 100% vont faire l’objet de contrôles car elles ne respectent pas la convention TP contre générique. Le profil générique mensuel, que nous recevons par mail, reprend en février car il permet aux équipes de se rendre compte des molécules à améliorer. Je rappelle que c’est uniquement à but indicatif (pas répressif).


6- Déclaration indicateurs ROSP. (indemnisation bornes mise à jour carte vitale ou autre matériel) 

 Tout va se faire par AMELI PRO  « ma convention » « ma déclaration » . Cette déclaration devra se faire entre le 18 février 2019 et le 18 mars 2019 pas avant et pas après. Soyez vigilant !!!Aucune pièce justificative n’est à adresser à la CPAM. Un DECLIC est prévu pour le 18/02.


7- Traitement nicotinique de substitution.

Depuis le 1er janvier , plus de forfait, les TNS sont des médicaments avec un remboursement en TP sur prescription comme un médicament. Les prescripteurs sont : les médecins, les sages femme, les chirurgiens dentistes, les infirmiers , les kiné ….. sauf nous !! Pour les infirmiers scolaires  finess  13699950 Pour les infirmiers d’entreprise ou de santé du travail finess  13699953 Pour les infirmiers assis ASALEE  finess  13699953


8- MGP.

Les 150 000 bénéficiaires et 300 agents non titulaires les 300 agents passent à la CPAM au 1er janvier : pensez à mettre la CV à jour!

 
Valérie de Lécluse Présidente 

Les Pharmaciens du Sud

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