Consciente des énormes difficultés rencontrées par les pharmaciens devant l’oubli (ou la mauvaise volonté) des médecins de produire le fameux justificatif d’accompagnement en raison de la législation appliquée à la famille des AGLP-1, la CNAM a édité un prospectus à l’attention des patients.
Le fait que nous sommes « au front » face à des mesures législatives mal perçues par les prescripteurs, y compris hospitaliers, qui n’ont pas conscience des énormes dérives de prescriptions concernant les AGLP-1 par certains médecins irresponsables devrait vous inciter à éditer le prospectus au cas par cas afin d’informer les patients.
Depuis le 29 novembre 2024, les pharmaciens peuvent renouveler une ordonnance chronique expirée pendant trois mois (et non plus un mois) par délivrances mensuelles successives. Explications.
Prévu par la loi Rist de 2023, le décret paru le 28 novembre dernier au Journal officiel permet le renouvellement d’une ordonnance chronique expirée pendant trois mois consécutifs, et non plus un mois. Il reste encore des questions en suspens auxquelles la Direction générale de la santé (DGS) s’est engagée à répondre par la publication d’une foire aux questions.
Quel champ d’application ?
Cette reconduction exceptionnelle concerne les ordonnances de médicaments ou de dispositifs médicaux prescrits dans le cadre d’un traitement chronique d’au moins trois mois. Les stupéfiants et assimilés ainsi que les psychotropes et les médicaments susceptibles d’être utilisés pour leur effet psychoactif sont exclus du dispositif. En revanche, les traitements chroniques soumis à accord ou entente préalable de l’Assurance maladie peuvent faire l’objet de ce renouvellement pendant trois mois, sans nouvel accord ou entente préalable.
Quelles vérifications ?
La première étape consiste à vérifier l’éligibilité de l’ordonnance. Celle-ci doit non seulement être renouvelable, prescrire un traitement d’au moins trois mois et ne pas concerner de médicaments exclus, mais aussi être présentée dans le mois suivant son expiration. Cette nouvelle exigence nécessite un éclaircissement que la FSPF a demandé aux autorités, en particulier lorsque la durée du traitement prescrit est d’un an, soit la limite réglementaire.
Comment dispenser ?
La deuxième étape est celle de la dispensation qui doit être limitée à un mois de traitement avec le conditionnement le plus économique compatible. Dès lors, la remise d’un conditionnement trimestriel n’est pas possible. La posologie initiale doit être respectée. Le renouvellement peut porter sur chaque ligne de médicaments. L’opération peut être répétée à deux reprises au maximum.
Que faire figurer sur l’ordonnance ?
S’il s’agit d’une ordonnance numérique, le pharmacien utilise les téléservices de l’Assurance maladie pour préciser les médicaments et/ou dispositifs médicaux renouvelés et les quantités délivrées, suivis de la mention « Dispensation supplémentaire exceptionnelle ». La FSPF attend le retour de l’Assurance maladie pour connaître les modalités d’usage de ses téléservices. Concernant une ordonnance papier, le confrère y inscrit les produits renouvelés et leurs quantités, suivis de la mention « Dispensation supplémentaire exceptionnelle », ainsi que la date de délivrance. Il y appose également le tampon de l’officine.
Comment informer le prescripteur ?
L’obligation d’informer le prescripteur n’est pas nouvelle mais elle doit désormais passer par messagerie sécurisée et, à défaut, par tous moyens permettant de garantir la confidentialité.
Quelle rémunération ?
Pour le moment, ce renouvellement ne fait pas l’objet d’une rémunération spécifique. Cependant, la FSPF a demandé à l’Assurance maladie la mise en place d’un code acte et d’une rémunération associée. L’objectif : valoriser l’intervention du pharmacien.
L’attention des autorités sanitaires a été appelée sur les fortes tensions d’approvisionnement en quétiapine (Xeroquel® LP et génériques) en raison d’un problème de production rencontré par le fabricant Pharmathen International.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a publié sur son site internetles conduites à tenir à destination des prescripteurs et des pharmaciens. Ces informations seront actualisées au fur et à mesure de l’évolution de la situation.
Les recommandations en matière de prescription élaborées en concertation avec les sociétés savantes (Collège National des Universitaires de Psychiatrie et Conseil National Professionnel de Psychiatrie notamment), sont les suivantes :
– Ne pas prescrire de quétiapine en dehors des indications prévues par son autorisation de mise sur le marché. Nous rappelons que la prise en charge de l’insomnie ne fait pas partie de ces indications.
– Ne plus initier de traitement par quétiapine à libération prolongée (LP),sauf pour les patients présentant un épisode dépressif caractérisé dans le cadre d’un trouble bipolaire.
– Pour les autres indications, que ce soit les patients en cours de traitement ou en initiation de traitement, privilégier les alternatives thérapeutiques mentionnées sur le site de l’ANSM.
Afin de préserver les unités disponibles et ainsi de permettre aux patients de poursuivre leur traitement dans l’attente d’une consultation, deux dispositifs complémentaires sont déployés :
– Dès la semaine du 10 février, la délivrance à l’unité des spécialités de quétiapine ;
– La semaine du 17 février, pour les cas où il ne peut être prescrit d’alternative thérapeutique, des préparations magistrales de quétiapine à libération immédiate en remplacement de ces spécialités LP, sur la base d’une recommandation de remplacement, d’une monographie et d’un tableau d’équivalence qui seront mis en ligne sur le site de l’ANSM.
Vous pourrez avoir recours à ces dispositifs en fonction de vos besoins selon le cadre défini ci-dessous.
1. Dispositif de délivrance à l’unité (DAU) de la quétiapine LP 50mg, LP 300mg et LP 400mg
a. A destination des pharmaciens :
Par arrêtés, le dispositif de délivrance à l’unité est rendu OBLIGATOIRE pour la forme LP 50 mg, notamment en raison des fortes tensions qui touchent spécifiquement ce dosage, et POSSIBLE pour les formes LP 300 et 400 mg.
La délivrance à l’unité est mise en place afin de donner un outil de régulation aux pharmaciens pour les spécialités à base de quétiapine, en lien avec les besoins de leurs patients, dans ce contexte de rupture d’approvisionnement.
Pour rappel, la DAU doit s’effectuer dans les conditions prévues aux articles R. 5132-42-1 à R. 5132-42-7 du code de la santé publique. Dans ce cadre, les pharmaciens pourront effectuer un déconditionnement et dispenser une seule plaquette de 10 comprimés au patient.
La facturation s’effectuera à l’unité, comme pour la délivrance à l’unité des antibiotiques.
b. A destination des prescripteurs :
Pour faciliter le recours à ce dispositif, le prescripteur peut indiquer le fractionnement des délivrances sur l’ordonnance (à l’instar des médicaments stupéfiants).
2. Préparations magistrales (PM) de gélules à libération immédiate de 100mg et 150mg de quétiapine : uniquement pour les dosages 300 mg LP et 400 mg LP.
Dans ce contexte de ruptures d’approvisionnement et afin d’en limiter l’impact sur la prise en charge des patients, il a été décidé de déclencher un dispositif de préparations magistrales de quétiapine à libération immédiate (gélules de 100mg LI et 150mg LI) en remplacement des spécialités en rupture sur la base d’une recommandation de remplacement intégrant un tableau d’équivalence et une monographie qui seront publiés sur le site de l’ANSM.
a. A destination des pharmaciens :
La recommandation de remplacement permet au pharmacien, à titre exceptionnel et temporaire, de délivrer une préparation magistrale de quétiapine de forme à libération immédiate en remplacement de la spécialité à libération prolongée initialement prescrite. Cette recommandation sera disponible sur le site de l’ANSM.
Dès lors que vous procédez à ce remplacement, nous vous rappelons que vous devez obligatoirement prévenir le prescripteur.
Afin de vous accompagner dans le remplacement des formes à libération prolongée par des formes à libération immédiate, l’ANSM met à votre disposition un tableau d’équivalence établi selon les données disponibles (cf. annexe).
Vous devez conseiller au patient de voir son médecin en cas d’effet indésirable ou de symptômes cliniques qu’il jugerait inhabituel liés à ce changement de médicament.
Lorsque la dose de quétiapine à libération immédiate doit être prise en deux fois (matin et soir), il est également nécessaire d’attirer l’attention du patient :
– sur le risque de somnolence après la prise matinale du traitement et donc d’éviter la conduite de véhicules ;
– sur le risque d’hypotension,
– et sur l’importance de respecter un intervalle de 8 à 12 heures entre les prises.
La quétiapine LI peut être prise en dehors ou pendant les repas.
En pratique, les préparations pourront être réalisées par vos pharmacies sous-traitantes habituelles.
La prise en charge de ces préparations magistrales sera encadrée par un arrêté fixant le tarif et la base de remboursement.
b. A destination des prescripteurs :
En l’absence d’alternative thérapeutique, pour faciliter le recours à ce dispositif, l’ANSM demande aux prescripteurs d’indiquer sur l’ordonnance, l’équivalent posologique en quétiapine LI conformément au tableau en annexe qui sera également publié sur le site de l’ANSM.
Une adaptation du traitement peut être envisagée, au cas par cas selon la tolérance et l’efficacité.
Je vous remercie de la bonne prise en compte de ces informations et de votre mobilisation pour faire face à ces tensions d’approvisionnement. Nous vous tiendrons informés de toute évolution de la situation et des conduites à tenir.
Dr Grégory EMERY
Directeur Général de la Santé Signé
ANNEXE – TABLEAU D’EQUIVALENCE QUETIAPINE LP –QUETIAPINE à Libération immédiate (LI) Source : National Health Service (NHS) – Antipsychotics – Prescribing Guideline V2.1 – Last Review date July 2024
Dans le cadre d’une alerte ou d’une crise sanitaire, la Direction Générale de Santé (DGS), par l’intermédiaire du Centre Opérationnel de Régulation et de Réponse aux Urgences Sanitaires et Sociales (CORRUSS), diffuse pour information des messages de sécurité sanitaire (avis, recommandations et conduites à tenir), via l’envoi de DGS-Urgent, à l’ensemble des professionnels de santé inscrits au conseil de l’ordre compétent, en conformité avec l’article L. 4001-2 de la LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
Fin janvier, la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France, première organisation syndicale représentative des pharmaciens d’officine, a souhaité consulter les pharmaciens d’officine sur leur pratique des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) ciblant les virus responsables d’infections respiratoires aigües.
79 % des 2 198 répondants ont déclaré réaliser des dépistages chaque semaine avec, pour un tiers d’entre eux, une positivité des tests supérieure à 50 % au cours de la semaine sur laquelle a porté l’enquête.
Près de 9 répondants sur 10 utilisent les tests combinés grippe-Covid et 3 sur 10 les tests triplex grippe-Covid-VRS. Deux tiers des agents responsables d’infections respiratoires aigües sont ainsi couverts, selon les résultats d’études réalisées dans des services d’urgence.
Les résultats de cette enquête traduisent une pratique pluriprofessionnelle bien ancrée qui permet une prise en charge précoce du patient :
Les dépistages sont réalisés aussi bien en amont d’une consultation qu’en aval et parfois même à la demande d’un service de régulation des urgences. Ils s’accompagnent des conseils et orientations nécessaires au parcours du patient ;
36 % des répondants déclarent disposer d’ordonnances conditionnelles d’antiviraux ;
44 % des répondants déclarent avoir pu délivrer un traitement antiviral précocement à des patients fragiles à la suite de la réalisation du test et d’une coopération avec les prescripteurs.
En conclusion, la réalisation des tests favorise :
La mise en place d’un exercice coordonné médecin-pharmacien au bénéfice du patient ;
Le bon usage du médicament par une prescription rationalisée des antibiotiques et des antiviraux ;
La veille sanitaire des professionnels de santé de premier recours, permettant de déclencher rapidement des actions de santé publique ;
Une réduction des dépenses de santé par une prise en charge précoce de pathologies potentiellement graves.
La FSPF demande donc au ministère de la Santé de renoncer à tout projet de déremboursement des TROD ciblant les virus responsables d’infections respiratoires aigües et de pérenniser, dans l’intérêt des patients, leur prise en charge par l’Assurance maladie.
Messages clés concernant la prise en charge d’un patient avec syndrome grippal avec notion d’exposition à des animaux :
– Interroger tout patient avec syndrome grippal sur la notion d’exposition à des animaux, notamment les volailles et les porcs, mais d’autres mammifères peuvent être concernés (cf. annexe).
– Devant tout cas possible de grippe aviaire ou porcine (cf. définitions en annexe), réaliser un prélèvement naso-pharyngé (et conjonctival en cas de symptômes oculaires) pour une recherche de grippe par RT-PCR. La recherche doit obligatoirement cibler le type (type A ou B) et le sous-type saisonnier (H1 et H3). Ce prélèvement peut être réalisé, si besoin, par une infirmière.
– L’arrêté du 6 décembre 2024 étend la prise en charge du diagnostic de grippe (type et sous-type) et du SARS-CoV-2 par RT-PCR sur prélèvement respiratoire chez des personnes symptomatiques exposées à un virus influenza zoonotique et cela toute l’année[1].
– En cas de résultat du test positif pour un virus influenza A et négatif ou non conclusif pour un sous-type H1 ou H3, le patient correspond à la définition de cas probable de grippe zoonotique. Un signalement à l’ARS doit être réalisé sans délai.
– Dans l’attente du résultat, afin de réduire le risque de transmission de l’agent pathogène en cause à son entourage, des consignes d’hygiène et de prévention devront être données au patient (limitation des contacts, port du masque et adoption des gestes barrières, limiter les contacts avec les animaux). Un dépliant d’information sur les bons réflexes face aux grippes aviaire et porcine est disponible sur le site de Santé publique France.
– Si le patient nécessite une prise en charge hospitalière, il doit être orienté vers le Samu/Centre 15.
La large circulation mondiale depuis quelques années du virus influenza aviaire hautement pathogène (IAHP) H5N1 chez les oiseaux sauvages et captifs, puis chez de nombreuses espèces de mammifères carnivores et marins et chez des bovins fait craindre une possible adaptation du virus à l’homme et amène les autorités sanitaires à renforcer leur anticipation à ce risque.
Cette situation appelle à une vigilance renforcée vis-à-vis de ces virus, pour assurer leur surveillance et leur détection chez l’être humain afin de mettre en œuvre les mesures de prévention nécessaires. Aussi, il est important d’interroger tout patient avec syndrome grippal sur la notion d’exposition à des animaux.
Selon la conduite à tenir actualisée par Santé publique France, la suspicion de grippe liée à un virus influenza d’origine animale doit être évoquée pour toute personne répondant à la définition de cas possible et le patient doit se voir prescrire sans délai :
– Un prélèvement naso-pharyngé ;
– En cas de symptômes oculaires, il convient de réaliser, en plus d’un prélèvement respiratoire (à réaliser même en l’absence de symptômes respiratoires), un prélèvement conjonctival à l’aide d’un écouvillon adapté à la recherche d’une infection virale de l’œil.
Une recherche de grippe par RT-PCR doit être réalisée sur le(s) prélèvement(s) réalisé(s) et doit obligatoirement cibler le type (type A et B) et le sous-type grippal saisonnier (H1 et H3).
Un patient vu en ville pourra être envoyé en laboratoire de biologie médicale de proximité pour réaliser les analyses. Le médecin renseigne alors les parties le concernant de la fiche de renseignements grippe zoonotique, et confie cette fiche au patient, pour que celle-ci soit remise au laboratoire de biologie médicale qui réalisera le prélèvement et complètera le document. Si le sous-typage n’est pas possible auprès du laboratoire de proximité, le prélèvement doit être envoyé sans délai au Centre National de Référence des virus des infections respiratoires (CNR VIR), pour caractérisation virologique et séquençage. Dans le cas où le prélèvement n’est plus disponible, un nouveau prélèvement respiratoire doit être effectué.
En cas de résultat du test positif pour un virus influenza de type A et négatif ou non conclusif pour un sous-type H1 ou H3, le patient correspond à la définition de cas probable de grippe zoonotique. Il doit être signalé sans délai au point focal de l’ARS par le médecin prenant en charge le patient, ou le biologiste en lien avec le clinicien.
Si le patient présente des signes de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière, le clinicien le prenant en charge devra l’orienter vers le Samu/Centre 15.
Dans l’attente du résultat, des consignes de mesures d’hygiène et de prévention devront être données au patient par le clinicien le prenant en charge, afin de réduire le risque de transmission de l’agent pathogène en cause à son entourage(limitation au strict minimum des contacts, port du masque et adoption des gestes barrières, limiter les contacts avec les animaux). Un dépliant d’information sur les bons réflexes face aux grippes aviaire et porcine est disponible sur le site de Santé publique France.
En cas de confirmation de l’infection par un virus influenza zoonotique, une concertation entre la Direction générale de la santé, l’Agence régionale de santé, Santé publique France, un infectiologue référent et le CNR sera réalisée afin de définir précisément les modalités les plus adaptées pour la prise en charge du cas confirmé et de ses contacts.
Pour plus d’informations sur les modalités de prise en charge d’un cas confirmé de grippe zoonotique (mesures d’hygiène, traitement, désinfection du matériel, etc.), se référer à aux documents cités plus haut (HCSP et COREB).
Nous vous remercions de votre mobilisation.
Dr Grégory EMERY
Directeur général de la Santé
Original signé
ANNEXE : Critères pour le classement de cas possible et indications pour les tests
Critères pour le classement en cas possible
Critère clinique : Signes cliniques d’infection respiratoire aiguë (fièvre ou sensation de fièvre d’apparition brutale et signes respiratoires) et/ou d’infection oculaire (notamment conjonctivite) quel que soit le niveau de gravité des symptômes. Une présentation clinique atypique peut être observée à la suite d’une exposition à un virus influenzae zoonotique notamment une atteinte du système nerveux central (encéphalite, méningo-encéphalite) ou digestive.
Critère épidémiologique : Exposition à risque dans les 10 jours précédant l’apparition des signes cliniques, par contact direct (ex : manipulation d’animaux vivants ou morts, de matériels ou de prélèvements contaminés, contact avec un cas confirmé de grippe zoonotique) ou indirect (ex : fréquentation d’un lieu contaminé) avec :
– Des oiseaux domestiques (volailles), indépendamment de leur état de santé ;
– Des oiseaux sauvages ou des mammifères sauvages (terrestres ou marins), malades ou trouvés morts ;
– Des porcs ou sangliers, indépendamment de leur état de santé ;
– Des carnivores domestiques (chat, chien…) ou d’élevage (vison…), suspectés (exposition de l’animal à un foyer confirmé d’IAHP et signes cliniques compatibles) ou confirmés d’infection par un virus influenza aviaire ;
– Des bovins ou tous autres ruminants suspectés (exposition des animaux à un foyer confirmé d’IAHP et signes cliniques compatibles) ou confirmés d’infection par un virus influenza aviaire ;
– Un environnement contaminé dans un foyer animal d’influenza aviaire / influenza porcin suspecté ou confirmé (air, litière, déjections, etc.) ;
– Des animaux d’expérimentation infectés par un virus influenza aviaire / influenza porcin, quelle que soit l’espèce et indépendamment de leur état de santé ;
– Des prélèvements ou des matériels biologiques contaminés par un virus influenza aviaire / influenza porcin, en laboratoire de recherche ou de diagnostic par exemple ;
– Un cas humain d’infection à virus influenza aviaire / influenza porcin confirmé biologiquement (cf. définition d’une personne-contact).
Logigramme décisionnel de classement des cas
Algorithme décisionnel devant tout cas possible de grippe zoonotique en fonction du résultat du test RT-PCR grippe
[1] Arrêté du 6 décembre 2024 portant modification de la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale – Légifrance
Dans le cadre d’une alerte ou d’une crise sanitaire, la Direction Générale de Santé (DGS), par l’intermédiaire du Centre Opérationnel de Régulation et de Réponse aux Urgences Sanitaires et Sociales (CORRUSS), diffuse pour information des messages de sécurité sanitaire (avis, recommandations et conduites à tenir), via l’envoi de DGS-Urgent, à l’ensemble des professionnels de santé inscrits au conseil de l’ordre compétent, en conformité avec l’article L. 4001-2 de la LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
