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L’indispensable modernisation des services numériques en France continue et l’Assurance maladie n’y échappe pas. Nous vous présentons les images fournies par la CPAM131 lors de la dernière CPL. N’hésitez pas cliquer sur l’image pour éviter l’utilisation de lunettes de lecture. 🙂

Qu’est-ce que le recours contre tiers ?

Le recours contre tiers est l’action qui permet à l’Assurance Maladie de se retourner contre le responsable d’un dommage corporel causé à une victime, assurée sociale, en vertu des articles L 376-1 et L 454-1 du code de la sécurité sociale.

L’objectif du recours contre tiers est de récupérer auprès du responsable, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’Assurance Maladie du fait de ce dommage.
Le responsable de l’accident peut être un particulier (personne physique), une entreprise, une administration, ou encore un établissement de santé (personnes morales).

Déclarer une blessure ou un accident causé par un tiers à l’Assurance Maladie est un geste simple et citoyen qui évite de laisser à la charge de l’Assurance Maladie des coûts qui ne lui incombent pas et permet ainsi de préserver notre système de santé.

Que faire lorsqu’un patient est victime d’un dommage corporel causé par un tiers ?

En tant qu’interlocuteur privilégié du patient accidenté ou de son accompagnant, vous pouvez contribuer à la détection des blessures ou accidents causés par un tiers. Il ne s’agit pas de déterminer les responsabilités mais simplement de signaler à l’Assurance Maladie un dommage impliquant une autre personne, évoqué par le patient au cours de la dispense des soins ou lors de la constitution de son dossier administratif (suite à son passage aux urgences ou son admission à l’hôpital par exemple).

À défaut, vous pouvez également l’inviter à effectuer lui-même directement la déclaration de dommage corporel causé par un tiers.

Vous pouvez rassurer votre patient sur le fait que cette démarche n’a aucun impact sur ses remboursements. Ils interviennent sans changement en termes de montants ou de délais et quel que soit le degré de responsabilité de la victime.

Signaler l’accident peut également permettre d’accélérer l’indemnisation par l’assureur, lequel prendra en considération les prestations prises en charge par l’Assurance Maladie.

Pour pouvoir mettre en œuvre la procédure de recours contre tiers, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la victime doit avoir été informée au préalable que les dépenses qu’elle a prises en charge sont liées à un accident pouvant engager la responsabilité totale ou partielle d’un tiers.

Pour que le recours de l’Assurance Maladie puisse aboutir, la personne responsable, physique ou morale, doit être identifiée, ou identifiable le cas échéant après enquête de police.

Comment signaler l’accident à l’Assurance Maladie ?

Votre patient est victime d’un dommage causé par un tiers. Vous pouvez, au choix :

• l’informer de l’obligation de signaler ce dommage à l’Assurance Maladie, en lui indiquant de se rendre sur le site ameli.fr (espace assuré) ou sur demarches-simplifiees.fr ;
• remplir avec lui le formulaire en ligne du site Démarches simplifiées ;
• télécharger et compléter le formulaire de déclaration simplifiée d’un dommage causé par un tiers (Cerfa 16341*01) puis l’adresser à la caisse primaire d’assurance maladie de la victime (coordonnées de contact sur ameli.fr (espace assuré))

Vous devez préciser la date de survenue de l’accident et cocher la case « accident causé par un tiers » sur la feuille de soins, lors de la facturation, qu’elle soit au format papier ou dématérialisée.

Cette démarche permet à la CPAM d’affiliation du patient, d’une part, d’avoir connaissance du dommage afin de pouvoir engager son recours et, d’autre part, de faire le lien avec les prestations remboursées à la suite de l’accident.

À noter : recommandez à votre patient de prévenir l’ensemble des professionnels de santé ou les services administratifs des établissements hospitaliers qu’il consulte dans le cadre des suites médicales du dommage. Ceux-ci pourront alors le préciser lors de la facturation des soins et cela aidera la CPAM à évaluer la créance qu’elle présentera au responsable ou à son assureur pour en obtenir le règlement.

Quels types d’accidents peuvent donner lieu à un recours contre tiers ?

En présence d’une prise en charge médicale, la déclaration d’accident doit être faite même si la victime a une part de responsabilité dans sa survenue, par exemple en cas :

• d’accident de la circulation (en voiture,en vélo, à pied, en trottinette ou en fauteuil roulant…) ;
• de coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures) ;
• d’accident en transports en commun ;
• d’accident sportif ou de loisir (match, sortie ou activité encadrée…) ;
• de morsure d’animal ou de chute entraînée par un animal ;
• d’accident provoqué par un objet appartenant à un tiers (chute d’un pot de fleurs d’un balcon, d’une tuile ou d’une branche d’arbre…) ;
• d’une chute liée à un mauvais entretien de la voirie ou à un défaut de signalisation ;
• d’une chute dans un lieu recevant du public (magasin, administration…) ;
• d’un incident dans la cour de récréation ou lors d’une séance d’éducation physique et sportive ;
• d’une blessure causée dans le cadre d’une activité bénévole (en apportant votre aide lors d’un déménagement ou d’un changement de roue, par exemple) ;
• d’un accident médical (erreur médicale ou de diagnostic, infection nosocomiale,…) ;
• d’une blessure causée par un produit défectueux ou toxique (appareil, matériel, prothèse, médicament, alimentation…) ;
• etc.

Les origines accidentelles sont très variées et peuvent survenir en toute circonstance.

Le dispositif de recours contre tiers contribue à préserver le système de santé. Il permet à l’Assurance Maladie de récupérer près de 1 milliard d’euros chaque année.

Télécharger le mémo « Le recours contre tiers, un réflexe citoyen ».

source ameli.fr