Catégorie : Organismes Payeurs

Facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin


Nous avons été alerté de difficultés que vous rencontreriez dans la facturation de l’acte de vaccination antigrippale et du vaccin. Voici un rappel de la procédure à suivre : 

Le pharmacien délivre le vaccin et réalise l’acte

  • La pharmacie doit s’identifier, sur la feuille de soins, en tant que prescripteur et le pharmacien ayant réalisé l’acte comme exécutant.
  • La pharmacie doit utiliser le code VGP pour facturer l’acte.
    Cette prestation est facturée en tiers payant.

Codes PREV (ou DPREV selon les logiciels) et VGP

Il a été constaté une augmentation du rejet « vaccin grippe sans exo prév ». Ce rejet est dû à une mauvaise utilisation des codes de facturation :

  • Le vaccin doit être facturé avec PREV ou DPREV avec une prise en charge du régime obligatoire à hauteur de 100 %.
  • L’acte d’injection doit être transmis avec le code VGP avec une prise en charge à hauteur de 60 % pour le régime obligatoire et 40 % pour le régime complémentaire. Si la mention « l’acte d’injection est pris en charge au titre de l’ALD » apparaît sur le bon, l’acte est pris en charge à 100 % par le régime obligatoire. 

Au 1er novembre, les taux de prise en charge changent !

Nous venons d’apprendre que l’acte d’injection sera pris en charge à 70 % pour le régime obligatoire et 30 % pour le régime complémentaire. 

Cette meilleure prise en charge était une revendication de la FSPF lors de la négociation, au bénéfice des patients. Nous nous en félicitons tout en regrettant une mise œuvre… en cours de campagne de vaccination.

Au 1er novembre, les éditeurs de logiciels et les complémentaires devront impérativement être prêts pour éviter tout nouveau rejet et de faire subir aux pharmaciens les conséquences de ce changement de dernière minute.

Bien cordialement,

Philippe BESSET

Président de la FSPF

Extrait du communiqué de presse de l’Assurance Maladie concernant les fraudes en 2018

L’Assurance Maladie a très rapidement rassemblé les éléments lui permettant de présumer d’un trafic en bande organisée sur lequel elle a échangé avec un Groupe d’Intervention Régional (GIR9 ).

Le mode opératoire était en effet commun aux assurés : le Subutex® était majoritairement prescrit et délivré hors de leur département de résidence. L’ampleur de l’affaire et les soupçons de trafic organisé ont conduit l’Assurance Maladie à saisir l’OCLAESP (Office Central de Lutte Contre les Atteintes à l’Environnement et à la Santé Publique) qui a engagé les investigations sous la direction d’un juge d’instruction.

A différents stades de la procédure menée par l’OCLAESP, l’Assurance Maladie a répondu à de nombreuses réquisitions judiciaires adressées par les officiers de police judiciaire de l’OCLAESP.

L’enquête judiciaire a permis :

 En collaboration avec la douane suédoise, l’interpellation d’un trafiquant recélant dans son véhicule 14 000 comprimés de Subutex®. Ce trafic était destiné aux pays de l’Est.

 L’interpellation de 4 autres trafiquants dont l’un d’eux, grâce à des documents falsifiés disposait de 10 identités différentes.

 La condamnation d’un médecin à 5 ans d’emprisonnement dont 3 assortis du sursis simple et à une peine d’interdiction temporaire d’exercer pendant 5 ans.

 La condamnation d’un autre médecin à 4 ans d’emprisonnement dont 2 ans assortis du sursis simple et 5 ans d’interdiction d’exercer.

L’Assurance Maladie a ensuite informé le Conseil de l’Ordre des médecins (Cnom) de ces constats dans cette affaire. Le Cnom a fait paraître dans son bulletin national un article intitulé « Subutex® : condamnations au pénal » pour sensibiliser leurs pairs aux risques de négligence, voire de complaisance, qui peuvent les amener à contribuer, voire à être complice de trafic de Subutex®.

Aussi, depuis plusieurs années, l’Assurance Maladie expérimente de nouvelles méthodes de détection avec du datamining en apprentissage supervisé. A partir de cas de fraudes identifiés et de cas de non fraudes, la création de modèle permet de mesurer a priori (avant investigation) la probabilité de fraude d’un acteur. Ces nouvelles méthodes de détection ont l’avantage de pouvoir modéliser différents profils de fraudes en intégrant dans la base d’apprentissage des cas de fraudes avérées liés au type de fraude recherché.

LE RAPPORT A TELECHARGER

Le point sur le remboursement des préparations magistrales.

Suite à des contrôles CPAM, des confrères nous ont demandé des précisions sur le remboursement des préparations magistrales.

Selon les règles de prise en charge établies en 2006 et précisées en 2007, quelques préparations magistrales et officinales restent remboursables : il s’agit notamment de certaines préparations destinées à la pédiatrie et à la gériatrie, de préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques.

1/ Certaines préparations rendues nécessaires pour l’adaptation des posologies dans le cadre des traitements destinés à la pédiatrie ou à la gériatrie restent remboursables.

Il s’agit des cas pour lesquels il n’existe pas de dosage adapté sous forme de spécialité́ en l’absence d’alternatives thérapeutiques disponibles :

Pour exemple : des anti-épileptique (Topiramate), des anti-rejets (Tacrolimus) …

2/ Les préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques :

Exemples : épidermiolyse bulleuse, maladie de Darier, psoriasis étendu ou grave, dermatite atopique généralisée, dermatite atopique de l’adulte, ichtyose, kératodermie, kératodermie-palmoplantaire, etc.

3/ Les maladies rares ; maladies orphelines ; maladies génétiques à expression cutanée ; maladies chroniques d’une particulière gravité:

urée ;chlorure de sodium ; acide lactique ; acide salicylique ; acide benzoïque ; coaltar, ichtyol ; dioxyanthranol ; cérat, cérat de Galien ; cold cream ; glycérolé d’amidon ; glycérine ; vaseline.

Seul le médecin est à même d’apprécier si la préparation qu’il prescrit entre dans ce cadre.

À titre exceptionnel, tous les excipients – simples ou composes – utilises dans ces préparations dermatologiques spécifiques sont pris en charge.

4/ Cas particuliers susceptibles d’être pris en charge

  • Corrections des acidoses métaboliques chroniques, utilisation dans le cadre des dialyses), prise en charge du : bicarbonate de sodium (comprimés, gélules) ; chlorure de sodium (comprimés, gélules) ; carbonate de calcium (comprimés, gélules).
  • Dans le cadre du traitement de la mucoviscidose :prise en charge du bêta- carotène (comprimés, gélules)
  • Association d’antifongiques, de bicarbonate de sodium et de bain de bouche remboursable

5/ Cas de la mélatonine pédiatrique

Il est préférable de demander un accord préalable de prise en charge en cas de prescription d’une préparation à base de mélatonine chez les enfants. Il est accordé un forfait annuel de 800€ pour les enfants agés de 6 à 18 ans et traités pour un trouble du rythme veille/sommeil.

Le médecin voit désormais sa responsabilité́ engagée lorsqu’il prescrit une préparation magistrale ou officinale.

S’il estime, au regard de la pathologie de son patient et des différents traitements disponibles, que la préparation respecte les règles de prise en charge, il inscrit sur l’ordonnance la mention « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

Cette mention sur l’ordonnance conditionne la prise en charge par l’Assurance Maladie de la préparation magistrale ou officinale qu’il prescrit.

Il faut souligner que seul le médecin a la responsabilité́ d’apprécier qu’il est bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d’une particulière gravité ou pathologies pour lesquelles certaines préparations restent remboursables.

A noter, une préparation magistrale proposée indûment au remboursement constitue une double faute. Cela provoque un indu mais aussi un détournement dans la collecte de TVA et donc une faute fiscale.

Pour vous aider:

ARBRE PRISE EN CHARGE PMR (fichier powerpoint à télécharger)

Les Préparations Magistrales sur AMELI

VACCINATION A L’OFFICINE : nouveaux éléments

Suite à l’insistance du syndicat FSPF 83 auprès de l’ARS PACA, les responsables syndicaux varois ont reçu l’écrit suivant de la part du responsable du département pharmacie : « pour ne pas retarder la campagne de vaccination nous proposons aux pharmaciens de commencer à vacciner sans avoir reçu l’attestation ARS… »


Le bug de l’erreur d’un HDE au Vaxigrip® n’est pas encore résolu sur la base de données à la date du mercredi 16/10/2019. Aussi, nous vous conseillons toujours de ne pas facturer le Vaxigrip® pour le moment.

Le bug des bons vierges est résolu. Sur le compte ameli pro, aller dans
l’onglet COMMANDE puis cliquer sur l’onglet COMMANDES D’IMPRIMES.

DASTRI s’engage à collecter gratuitement pendant un an les déchets
perforants issus de la vaccination dans les pharmacies membres du
réseau DASTRI.

P.L

CPL du 19/09/2019

ATTENTION les contrôles TPCG recommencent 

Lors de la CPL du 19 septembre , la direction de la CPAM 13 nous a informé de son intention de recommencer les contrôles de nos factures pour la délivrance des génériques. Je rappelle que la loi TPCG nous impose de refuser le tiers payant sur un princeps en l’absence de la mention manuscrite « non substituable » ( sauf si le prix est identique) , de faire payer le patient et de lui établir une facture payante. 

En effet , la CPAM 13 ne comprend pas pourquoi le département des BDR est à 86% alors que les autres départements PACA sont à 90%.  A ma question : quel est le taux de NS des départements PACA ? Nous sommes en moyenne à 10% alors que les autres départements sont à 2% !!

L’ensemble de vos confrères conseillers du syndicat ne peuvent admettre que le pharmacien soit le seul PS à devoir éduquer, expliquer et inciter les patients à accepter les génériques. 

Nous vous demandons évidemment de bien respecter la loi TPCG mais aussi de nous signaler tout abus de rejet du fait de rupture de stock , ou de générique inexistant …

Régularisation des ROSP BMP AVK AOD

Ce mois de septembre , la CNAM a régularisé des paiements complémentaires concernant des ROSP sur l’accompagnement 2018. En effet certains pharmaciens s’étaient plaints à juste titre de ne pas avoir reçu le paiement de tous les entretiens ou BMP réalisés. 

Rappel sur les numéros RPPS

Il est primordial que la transmission du RPPS soit conforme à la prescription médicale. Il est préférable de ne pas transmettre de RPPS plutôt que d’envoyer un mauvais numéro.

Faites attention de ne pas mettre un RPPS sur une fiche « hôpital X » car ce numéro va rester et risque d’être transmis plusieurs fois .

Campagne DMP

La CNAM a lancé une nouvelle campagne TV en faveur de l’ouverture des DMP. Je rappelle que nous sommes rémunérés 1 euro par DMP ouvert. Le 13 est en pointe sur l’ouverture des DMP 

ADRI 

ADRI est un service intégré au logiciel sésame vitale des PS permettant de récupérer les droits des assurés par l’intermédiaire d’un accès direct aux bases de données des RO.

ADRI est intégré dans les logiciels LGPI et WINPHARMA . Il n’y a que 10% des pharmaciens installés qui l’utilisent et avec parfois des bugs qui sont en cours de résolution.

Bug de l’été sur les paiements CPAM

Normalement la CPAM13 a payé tous les dossiers mais je vous engage vivement à vérifier vos impayés dans votre informatique car plusieurs d’entre nous a retrouvé des oublis et parfois des lots entiers .

V. de Lécluse

Présidente 

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