Organismes Payeurs – Page 31 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Viamedis et Pharmagest

INFORMATION IMPORTANTE: Des confrères nous ont alerté que VIAMEDIS via Visiodroits a été « débranché » du logiciel LGPI pour des raisons financières (Pharmagest se ferait rémunérer par les organismes complémetaires pour ce service et Viamedis aurait rué dans les brancards). Il semble que cela pourrait remarcher si les pharmaciens qui utilisent LGPI réactivent VIAMEDIS vers Visiodroits sur leur logiciel.

N’hésitez pas à contacter Pharmagest pour plus de renseignements.

NDLR: Ruer dans les brancards – Signification : Se révolter.
Origine : Au XVe siècle, le brancard n’a pas le sens qu’on lui connaît aujourd’hui. Il désigne alors la pièce qui relie la charrue au cheval (deux longs bouts de bois). Lorsque ce dernier était mécontent, il se cabrait et « ruait dans les brancards ». Par extension, « ruer dans les brancards » signifie aujourd’hui se révolter, manifester son insatisfaction etc.

Déploiement ADRi

Pour rappel, ADRi est un service intégré au logiciel SESAM-Vitale des professionnels de santé permettant de fiabiliser la récupération des droits des assurés par l’intermédiaire d’un accès direct aux bases de données des organismes d’assurance maladie.

Le logiciel du professionnel de santé peut être paramétré selon deux modes :

Le mode ciblé : appel automatique aux bases de données par le logiciel en l’absence de la carte vitale ou lorsque celle-ci n’est plus à jour (c’est-à-dire si la carte Vitale n’a pas été réactualisée depuis plus d’un an) à l’initiative du professionnel de santé et à tout moment;

Le mode systématique : appel automatique aux bases de données par le logiciel pour toute facturation déclenchée avec ou sans carte Vitale à jour ou non. A noter qu’en ce qui concerne l’utilisation d’ADRi en mode systématique, il n’y a plus aucun rejet lié aux droits.

Pour ces deux modes, les droits récupérés sont intégrés automatiquement dans la feuille de soins électronique.

La garantie de paiement s’applique à l’ensemble des professionnels de santé lorsque les FSE « tiers payant » sont constituées en présence de la carte CPS et de la carte Vitale.

Deux modes de constitution des factures doivent être distingués :

Constitution de la facture à l’aide de la carte Vitale :

La garantie de paiement s’applique si la FSE est réalisée avec les données de la carte Vitale. Toute modification des données de la carte Vitale lève la garantie de paiement sauf si ces nouvelles données ont été récupérées par l’intermédiaire d’ADRi.

Constitution de la facture sans la carte Vitale :

En l’absence de carte Vitale, il n’y a pas de garantie de paiement au sens juridique. Cependant, le service ADRi, en accédant aux bases des régimes d’assurance maladie obligatoire, permet au professionnel de santé d’obtenir une situation de droit à jour de son patient, fiabilisant ainsi la facturation pour qu’il n’y ait pas de rejet lié aux droits du patient.

La CSS (Complémentaire Santé Solidaire): Pensons à informer l’équipe officinale en lui proposant de lire le dossier de presse à télécharger sur le lien hypertexte à la fin de l’article.

Depuis le 1er novembre 2019, la « Complémentaire Santé Solidaire » remplace le dispositif existant CMU C et ACS.

La Complémentaire Santé Solidaire permet à ses bénéficiaires de ne pas avancer les frais de santé et de bénéficier des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

L’essentiel en 5 points :

La Complémentaire Santé Solidaire remplace la CMU-C, qui reste inchangée, et s’étend à d’autres bénéficiaires : ceux aujourd’hui éligibles à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Elle offre une protection renforcée à ses bénéficiaires. Ainsi, les soins pour lesquels le reste à charge pouvait être élevé dans le cadre du dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100 % par la Complémentaire Santé Solidaire : soins dentaires, optiques, aides auditives, mais aussi les dispositifs médicaux comme les pansements, les cannes ou les fauteuils roulants.

Elle évite l’avance des frais chez le médecin, le dentiste ou encore à l’hôpital. Tous les frais de santé sont pris en charge directement par l’organisme d’assurance maladie obligatoire (Assurance Maladie ou MSA) et la Complémentaire Santé Solidaire.

Elle évite les dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire quel que soit le secteur d’exercice du professionnel de santé.

Elle est sans participation financière pour les foyers dont les revenus les rendent actuellement bénéficiaires de la CMU-C (sous le plafond de 746 euros par mois pour une personne seule) et avec une participation financière d’un coût de moins de 1€ par jour par personne pour les autres foyers concernés (plafond de ressources : 1 007 euros par mois pour une personne seule).

Pour les assurés soumis à participation financière, le montant mensuel de celle-ci est variable en fonction de l’âge :

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé	Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins	8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans	14 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans	21 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans	25 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus	30 euros

Le remboursement des soins

Si les bénéficiaires ont présenté un justificatif de droits à la Complémentaire Santé Solidaire (carte Vitale ou attestation papier), les professionnels de santé doivent pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance des frais et ne doivent pas pratiquer de dépassements d’honoraires.

Les frais sont pris en charge, d’une part par les organismes d’assurance maladie pour la part obligatoire et d’autre part, par l’organisme gestionnaire choisi par l’assuré.

A noter :

Tous les publics souhaitant s’informer sur la Complémentaire Santé trouveront sur ameli.fr et msa.fr toutes les informations pratiques : à savoir pour les professionnels de santé, un rappel pratique sur la tarification, la facturation et le tiers payant.

Un dossier de presse est joint en annexe au présent ordre du jour.

source ameli.fr

Rejets du code VGP : ne recyclez pas vos factures ! Résolution des rejets prévue pour cette semaine

Deux semaines après le lancement de la campagne de vaccination contre la grippe saisonnière, nous avons été informés du rejet de la part complémentaire pour plus de 14 000 facturations de l’acte vaccinal.

Ces rejets sont dus à un oubli de paramétrage du code acte VGP par certaines AMC.

Alerté par la FSPF, SP Santé a confirmé que la plupart des complémentaires concernées avaient déjà rectifié leur système.

Un dernier organisme d’assurance maladie complémentaire s’est engagé à résoudre le problème en début de semaine (environ 4 000 factures sont concernées).

Vous n’avez pas à recycler vos factures, qui seront retraitées automatiquement dans les prochains jours.

La FSPF appelle les complémentaires à anticiper dès à présent le passage à un taux de prise en charge de l’acte vaccinal de 30 % pour la part complémentaire au 1^er novembre, afin d’éviter une nouvelle vague de rejets.

Le Syndicat des Pharmaciens du Vaucluse (FSPF84) peut vous défendre et vous aider à gérer les demandes d’indus de la CPAM

Les énormes indus effectués par la CPAM 84 continuent et s’accentuent. Certains confrères ont des demandes d’indus pour des sommes exorbitantes et pour des traitements concernant des patients affaiblis et fragiles.

Scandaleux!

C’est particulièrement injuste et ne correspond pas à des relations normales de paritarisme avec notre profession car le traitement souvent lourd et indispensable a été suivi régulièrement par le patient et la CPAM 84 demande à nos entreprises de rembourser des médicaments que nous avons achetés à nos fournisseurs et avec des marges très réduites par rapport au prix d’achat du médicament.

Pourquoi?

Parce qu’ il arrive que le médecin qui a prescrit pour une durée de 6 mois un médicament coûteux ne soit pas habilité à prescrire certains médicaments à délivrance particulière. Les contrôles CPAM peuvent concerner 18 mois de traitement pour le même patient!!!

Les indus concernent principalement Humira®, Enbrel®, Clozapine, Arava® et bien d’autres médicaments à délivrance particulière.

Pour certains cas, on atteint des délivrances cumulées de 30 boites d’un médicament.

Votre syndicat FSPF 84 vous défendra afin d’éviter de terribles indus: n’hésitez pas à nous contacter.

Il est indispensable de sensibiliser nos équipes officinales sur les médicaments à délivrance particulière qui sont de plus en plus nombreux.

Notre conseil: mettre le site MEDDISPAR en raccourci de bureau sur tous les écrans de comptoir et inciter les équipes à l’utiliser.

P.L