Organismes Payeurs – Page 28 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Tiers payant contre générique: La FSPF demande le report de la mise en œuvre de l’article 66.

L’article 66 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, qui entrera en vigueur le 1^er janvier 2020, prévoit que le remboursement d’un assuré, qui refuserait sans justification médicale la substitution d’un médicament, sera plafonné au prix du générique. Et sans tiers payant possible.

Pour la FSPF, cette disposition pouvait inciter les laboratoires princeps à aligner leurs prix sur ceux des génériques. Ce qui reviendrait en quelque sorte à mettre en place un TFR généralisé et, à terme, menacerait la pérennité du générique en France. Le cas de la metformine est annonciateur d’une démarche qui risque de s’étendre rapidement.

Afin d’éviter une situation qui mettrait en danger l’avenir du réseau des officines, la FSPF demande le report de l’application de cette mesure d’au moins trois mois. Ce moratoire permettra aux industriels et au Comité économique des produits de santé (CEPS) de trouver un accord pour stopper le processus d’alignement du prix du princeps sur celui du générique.

Dès le début opposée à l’article 66, la FSPF s’est mobilisée et a obtenu pendant les débats parlementaires sur le PLFSS pour 2020 :

que l’alignement du remboursement du princeps sur le prix du générique ne s’applique pas pendant une période de deux ans suivant la création d’un nouveau groupe générique, afin de lui laisser le temps de se développer,
qu’un différentiel de prix de 10 % soit ensuite maintenu entre une spécialité princeps et ses génériques.

La FSPF poursuivra son combat pour que le médicament générique continue de se développer, dans l’intérêt des patients et de la profession.

Cordialement,

Philippe BESSET

Président de la FSPF

Rappel: Conditions de prise en charge prévues par la LPP pour les solutions stériles oculaires

Solutions stériles pour traitement de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctivite sèche

Les solutions oculaires à base de hyaluronate de sodium sont commercialisées sous les noms : Cationorm, Hydrial, Hylo confort, Hylo confort plus, Hylovis, Optive, Optive fusion, Optive fusion UD, Systane ultra, Systane ultra UD, Théalose, Vismed.

Leur prise en charge est assurée :
• Pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kératoconjonctive sèche en troisième intention après échec des substituts lacrymaux de faible viscosité ou des gels,
• Sur prescription d’un ophtalmologiste après diagnostic de kératite ou kératoconjonctive
sèche notamment par un test colorimétrique à la lampe à fente,
• Cette prescription initiale ne peut pas excéder six mois,
• Le renouvellement n’est assuré qu’après examen ophtalmologique.

Solutions stériles pour traitement de la sécheresse oculaire associée à un dysfonctionnement meibomien :

Une seule solution ophtalmique est commercialisée sous le nom : Systane balance.
Sa prise en charge est assurée :
• Pour le traitement symptomatique de la sécheresse oculaire associée à un
dysfonctionnement meibomien, en complément de l’hygiène palpébrale,
• Sur prescription d’un ophtalmologiste après diagnostic de sécheresse oculaire associée à un dysfonctionnement meibomien,
• Cette prescription initiale ne peut pas excéder six mois,
• Le renouvellement n’est assuré qu’après examen ophtalmologique.

En résumé pour les solutions oculaires inscrites à la LPP :

Prescription initiale par un ophtalmologiste pour 6 mois: OUI

Prescription initiale par un ophtalmologiste pour 1 an: NON car limité à 6 mois.

Renouvellement par un ophtalmologiste par période maximale d’un an: OUI

Prescription par un médecin généraliste en initiation ou en renouvellement: NON

NDLR: Les contrôles sur les conditions de délivrance peuvent être effectués par les CPAMs. C’est pour cette raison que nous rappelons les règles de prescriptions de ces produits.

P.L

Viamedis et Pharmagest

INFORMATION IMPORTANTE: Des confrères nous ont alerté que VIAMEDIS via Visiodroits a été « débranché » du logiciel LGPI pour des raisons financières (Pharmagest se ferait rémunérer par les organismes complémetaires pour ce service et Viamedis aurait rué dans les brancards). Il semble que cela pourrait remarcher si les pharmaciens qui utilisent LGPI réactivent VIAMEDIS vers Visiodroits sur leur logiciel.

N’hésitez pas à contacter Pharmagest pour plus de renseignements.

NDLR: Ruer dans les brancards – Signification : Se révolter.
Origine : Au XVe siècle, le brancard n’a pas le sens qu’on lui connaît aujourd’hui. Il désigne alors la pièce qui relie la charrue au cheval (deux longs bouts de bois). Lorsque ce dernier était mécontent, il se cabrait et « ruait dans les brancards ». Par extension, « ruer dans les brancards » signifie aujourd’hui se révolter, manifester son insatisfaction etc.

Déploiement ADRi

Pour rappel, ADRi est un service intégré au logiciel SESAM-Vitale des professionnels de santé permettant de fiabiliser la récupération des droits des assurés par l’intermédiaire d’un accès direct aux bases de données des organismes d’assurance maladie.

Le logiciel du professionnel de santé peut être paramétré selon deux modes :

Le mode ciblé : appel automatique aux bases de données par le logiciel en l’absence de la carte vitale ou lorsque celle-ci n’est plus à jour (c’est-à-dire si la carte Vitale n’a pas été réactualisée depuis plus d’un an) à l’initiative du professionnel de santé et à tout moment;

Le mode systématique : appel automatique aux bases de données par le logiciel pour toute facturation déclenchée avec ou sans carte Vitale à jour ou non. A noter qu’en ce qui concerne l’utilisation d’ADRi en mode systématique, il n’y a plus aucun rejet lié aux droits.

Pour ces deux modes, les droits récupérés sont intégrés automatiquement dans la feuille de soins électronique.

La garantie de paiement s’applique à l’ensemble des professionnels de santé lorsque les FSE « tiers payant » sont constituées en présence de la carte CPS et de la carte Vitale.

Deux modes de constitution des factures doivent être distingués :

Constitution de la facture à l’aide de la carte Vitale :

La garantie de paiement s’applique si la FSE est réalisée avec les données de la carte Vitale. Toute modification des données de la carte Vitale lève la garantie de paiement sauf si ces nouvelles données ont été récupérées par l’intermédiaire d’ADRi.

Constitution de la facture sans la carte Vitale :

En l’absence de carte Vitale, il n’y a pas de garantie de paiement au sens juridique. Cependant, le service ADRi, en accédant aux bases des régimes d’assurance maladie obligatoire, permet au professionnel de santé d’obtenir une situation de droit à jour de son patient, fiabilisant ainsi la facturation pour qu’il n’y ait pas de rejet lié aux droits du patient.

La CSS (Complémentaire Santé Solidaire): Pensons à informer l’équipe officinale en lui proposant de lire le dossier de presse à télécharger sur le lien hypertexte à la fin de l’article.

Depuis le 1er novembre 2019, la « Complémentaire Santé Solidaire » remplace le dispositif existant CMU C et ACS.

La Complémentaire Santé Solidaire permet à ses bénéficiaires de ne pas avancer les frais de santé et de bénéficier des tarifs sans dépassement chez les médecins et la plupart des autres professionnels de santé.

L’essentiel en 5 points :

La Complémentaire Santé Solidaire remplace la CMU-C, qui reste inchangée, et s’étend à d’autres bénéficiaires : ceux aujourd’hui éligibles à l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Elle offre une protection renforcée à ses bénéficiaires. Ainsi, les soins pour lesquels le reste à charge pouvait être élevé dans le cadre du dispositif ACS sont désormais pris en charge à 100 % par la Complémentaire Santé Solidaire : soins dentaires, optiques, aides auditives, mais aussi les dispositifs médicaux comme les pansements, les cannes ou les fauteuils roulants.

Elle évite l’avance des frais chez le médecin, le dentiste ou encore à l’hôpital. Tous les frais de santé sont pris en charge directement par l’organisme d’assurance maladie obligatoire (Assurance Maladie ou MSA) et la Complémentaire Santé Solidaire.

Elle évite les dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire quel que soit le secteur d’exercice du professionnel de santé.

Elle est sans participation financière pour les foyers dont les revenus les rendent actuellement bénéficiaires de la CMU-C (sous le plafond de 746 euros par mois pour une personne seule) et avec une participation financière d’un coût de moins de 1€ par jour par personne pour les autres foyers concernés (plafond de ressources : 1 007 euros par mois pour une personne seule).

Pour les assurés soumis à participation financière, le montant mensuel de celle-ci est variable en fonction de l’âge :

Age au 1er janvier de l’année d’attribution de la protection complémentaire en matière de santé	Montant mensuel de la participation financière
Assuré âgé de 29 ans et moins	8 euros
Assuré âgé de 30 à 49 ans	14 euros
Assuré âgé de 50 à 59 ans	21 euros
Assuré âgé de 60 à 69 ans	25 euros
Assuré âgé de 70 ans et plus	30 euros

Le remboursement des soins

Si les bénéficiaires ont présenté un justificatif de droits à la Complémentaire Santé Solidaire (carte Vitale ou attestation papier), les professionnels de santé doivent pratiquer le tiers payant avec dispense totale d’avance des frais et ne doivent pas pratiquer de dépassements d’honoraires.

Les frais sont pris en charge, d’une part par les organismes d’assurance maladie pour la part obligatoire et d’autre part, par l’organisme gestionnaire choisi par l’assuré.

A noter :

Tous les publics souhaitant s’informer sur la Complémentaire Santé trouveront sur ameli.fr et msa.fr toutes les informations pratiques : à savoir pour les professionnels de santé, un rappel pratique sur la tarification, la facturation et le tiers payant.

Un dossier de presse est joint en annexe au présent ordre du jour.

source ameli.fr