Organismes Payeurs – Page 41 – LA LETTRE DES PHARMACIENS DU 13

Message important de la CPAM 13 pour simplification prise en charge vaccin contre la grippe.

Dans le cadre de la promotion de la vaccination contre la grippe, une expérimentation de simplification de la procédure de délivrance des vaccins par les pharmaciens est mise en place par la CPAM des Bouches-du-Rhône.

La mesure concerne uniquement les primo-vaccinants de 65 ans et plus, ainsi que les femmes enceintes et vise à simplifier la délivrance des vaccins en pharmacie en limitant les pièces justificatives à fournir pour les assurés bénéficiant d’une prise en charge.

En effet, aujourd’hui, selon les dispositions en vigueur, la délivrance des vaccins pour les primo-vaccinants en officine est conditionnée à:

la production de la prescription du vaccin établie par le médecin ou la sage-femme
la présentation du bon de prise en charge adressé aux assurés par la CPCAM.

Or, certains assurés égarent ou oublient ce bon de prise en charge. Ils se retournent alors vers leur organisme d’affiliation pour demander une réédition.

Pour pallier cette situation, est donc mis en place un circuit de délivrance du vaccin simplifié pour la prochaine campagne de vaccination contre la grippe 2018-2019.

Sachant que le pharmacien dispose de tout moyen pour vérifier les conditions d’éligibilité à la prise en charge à 100% de la vaccination antigrippale des personnes âgées de plus de 65 ans et des femmes enceintes, en cas de perte, le bon de prise en charge ne sera plus requis, seule l’ordonnance devra être produite.

A NOTER : Cette mesure ne concerne que les assurés du régime général hors SLM (sections locales mutualistes).

source CPAM13

Ameli renseigne mais n’est pas opposable lors d’un litige.

Ameli n’est pas opposable , selon les propres termes de la CNAM.

D’ailleurs , en bas il y’a un petit en cas ( tout petit) qui dit que les infos sont à titre indicatif.

Ce qui est opposable c’est la Carte Vitale ( à jour ou pas d’ailleurs) et l‘attestation papier sécu avec une date de validité à jour.

Donc en absence de CV , exigez l’attestation papier , scannez-la car elle prouve que vous avez fait le TP au vue d’un papier administratif conforme.

V de L

NDLR: A l’heure de la « révolution numérique » et des impôts entièrement informatisés, nous pouvons être surpris que le site Ameli ne soit pas assez fiable et « officiel » pour ne pas être opposable en cas de litige de paiement. Rien n’est simple avec la « Sécu » .

P.L

Substituts nicotiniques

Il va être procédé à la suppression progressive du forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 euros, pour passer à une prise en charge classique des substituts nicotiniques, à hauteur de 65 % de la base de remboursement de la sécurité sociale.

Deux procédures distinctes de prises en charge coexistent donc à ce jour : la prise en charge classique pour les traitements nicotiniques de substitution (TNS) inscrits sur la liste des spécialités remboursables et le forfait pour les autres médicaments. Quatre références de gommes à mâcher sont déjà inscrites sur la liste des spécialités remboursables.

Récupération d’indus Les pratiques doivent être revues

Sur nouvelle intervention de la FSPF, une première réunion du groupe de travail (représentants de la profession et CNAM) sur la gestion des indus s’est récemment tenue à la CNAM.

A cette occasion, la FSPF a réclamé une vraie remise à plat de certaines pratiques des caisses en matière de recouvrement des indus. Rappelons que l’indu sert à récupérer une somme perçue à tort et ne doit pas être utilisé comme sanction.

Les exemples de notification d’indus que vous nous avez transmis ont permis de faire le constat :

d’une disparité dans la gestion des indus d’une caisse à l’autre ;
de retards de délivrance pour le patient, voire de ruptures de traitement lorsque le pharmacien applique à la lettre la réglementation ou à l’inverse, d’une absence de règlement pour le pharmacien lorsqu’il exécute les ordonnances médicalement justifiées mais ne comportant pas toutes les mentions obligatoires ;
de réclamations d’indus portant sur la totalité du prix du produit concerné. En effet, le pharmacien perd non seulement le montant de sa rémunération (marge et honoraires) mais également celui du prix d’achat alors que le produit a été délivré. Ce point devient déterminant pour les médicaments chers, avec le risque d’un recul du tiers payant.

Des solutions doivent être apportées afin de fluidifier les relations entre les caisses et les pharmaciens, et ne pas fragiliser la trésorerie des officines faisant l’objet de telles procédures.

La FSPF ne manquera pas de vous tenir informé de l’avancement de ces travaux.

Cordialement,

Philippe GAERTNER

Président de la FSPF

Procédure de récupération d’indus

Chère Consœur, Cher Confrère,

Comme vous le savez, la Fédération s’inquiète des disparités de traitement des indus d’une caisse à l’autre ainsi que des réclamations, parfois abusives, qui lui sont signalées.

En préparation d’une réunion avec la CNAM sur la gestion des indus, le 6 juin prochain, nous souhaitons disposer d’exemples d’indus qui vous paraissent injustifiés, en raison notamment :

– d’une erreur commise en amont par le prescripteur (mauvaise qualité du prescripteur, absence d’un élément obligatoire de l’ordonnance…) ;

– de la non-réception par les caisses des pièces justificatives transmises par le pharmacien via SCOR ;

– du non-respect du dispositif tiers payant contre génériques.

Nous vous invitons à transmettre par courriel, à Laurène LE CADE (llecade@fspf.fr), les pièces nécessaires à la présentation de ces dossiers à l’assurance maladie à savoir : la notification d’indus reçue par le pharmacien, le duplicata de la prescription ainsi qu’une copie de la facture et, le cas échéant les échanges entre le pharmacien et la CPAM.

Il ne s’agit pas ici d’apporter des solutions à des cas particuliers mais bien d’alimenter une réflexion générale avec l’assurance maladie sur l’application de la procédure de récupération d’indus à l’encontre des pharmaciens.

Veuillez croire, Chère consœur, Cher Confrère, à l’assurance de mes sentiments confraternels les meilleurs.

Christophe KOPERSKI

Président de la Commission Protection Sociale

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Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France

13, rue Ballu 75311 Paris cedex 9

Tél : 01 44 53 19 25 – Fax : 01 44 53 21 75 – www.fspf.fr