Catégorie : Législation

La multiplication des indus réclamés ces derniers mois alourdit encore le quotidien des pharmaciens. La FSPF fait le point pour y voir clair dans ce dédale administratif.

La recrudescence des contrôles de la part des caisses d’assurance maladie n’a échappé à personne au sein de la profession. Afin de répondre aux interrogations des titulaires lorsque ces contrôles donnent lieu à des notifications d’indus, la FSPF a détaillé mi-juillet, dans une circulaire, les quatre étapes de cette procédure complexe et les démarches à entreprendre pour s’y opposer.

Constat d’anomalies

Tout commence par la réception à l’officine d’un courrier de constatation d’anomalies, adressé par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) avec accusé de réception. Le pharmacien dispose alors d’un délai d’un mois pour faire valoir ses observations par écrit, ou lors d’un entretien qu’il sollicite auprès du service du contrôle médical. Cette seconde solution est fortement recommandée, avec la possibilité de se faire assister d’un confrère ou d’un avocat. Dans ce cas, le service du contrôle médical doit lui communiquer l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, notamment la liste des griefs qui lui sont reprochés, ainsi que l’identité des patients concernés. À l’issue de la rencontre, la CPAM est tenue d’adresser au pharmacien un compte rendu de cet entretien sous quinze jours. À son tour, sous quinze jours, le pharmacien doit le retourner signé, avec ou sans réserves annotées. À défaut, le document sera considéré comme approuvé. La caisse dispose ensuite de trois mois pour indiquer les suites qu’elle entend donner à la démarche. Sans notification à l’issue de ce délai, « la CPAM est réputée avoir renoncé à vous poursuivre et la procédure est abandonnée », souligne la FSPF.

Notification d’indu

Les justificatifs fournis peuvent ne pas satisfaire la CPAM qui va alors adresser au pharmacien un courrier de notification d’indu, avec accusé de réception, marquant son intention de recouvrer les montants qu’elle estime indûment versés. Attention ! Cette étape de la constatation d’anomalies n’est pas obligatoire et la CPAM peut parfaitement débuter la procédure par l’envoi de cette notification d’indu. Dans les deux cas, le pharmacien doit réagir dans un délai de deux mois, soit pour s’acquitter des sommes demandées, soit pour contester la récupération des sommes indues auprès de la commission de recours amiable (CRA). Par ailleurs, il faut bien garder à l’esprit que l’absence de paiement ou de contestation dans les deux mois autorise la caisse à récupérer le montant réclamé par compensation, c’est-à-dire par retenue sur les versements à venir.

Recours amiable

Si le pharmacien choisit la contestation auprès de la commission de recours amiable (CRA), il lui est aussi fortement conseillé, en parallèle, d’adresser ses observations et de contester le caractère certain de la créance par courrier au directeur de la CPAM. Là encore, la FSPF préconise la prudence : dans tous ses courriers, l’argumentation du pharmacien « ne doit pas constituer une reconnaissance, même partielle, de l’indu » ; cela pourrait, en cas de contentieux, « valoir reconnaissance de dette » et le contraindre au remboursement. Quoi qu’il en soit, la CRA dispose d’un délai de deux mois pour rendre une décision quant à cette demande, délai durant lequel la CPAM n’est pas autorisée à récupérer les sommes litigieuses. En cas d’avis défavorable de la CRA, le pharmacien reste redevable des sommes demandées dans un délai de deux mois. Il peut toutefois choisir de poursuivre la procédure en la portant devant le tribunal judiciaire. Attention ici encore : l’absence de décision de la CRA dans les deux mois équivaut cette fois à un rejet implicite et les sommes restent alors considérées comme dues. Si le pharmacien décide de s’acquitter de l’indu, il peut demander à la CPAM un paiement échelonné.

Recours devant le tribunal

La saisine du pôle social du tribunal judiciaire est l’ultime recours possible pour le pharmacien. Elle ne peut avoir lieu sans passer par l’étape préalable du recours devant la CRA. Point de détail qui a son importance : il arrive fréquemment que la CRA envoie sa décision bien au-delà du délai prescrit de deux mois. Celle-ci étant « en mesure d’apprécier médicalement les griefs retenus à votre encontre ainsi que vos arguments » alors que l’appréciation du tribunal est essentiellement juridique, et la saisine de ce dernier entraînant la désaisine de la CRA, la FSPF conseille de ne pas saisir immédiatement le pôle social du tribunal judiciaire et de patienter pour obtenir la décision de la CRA. Une fois le recours judiciaire lancé, il est fortement recommandé de se faire assister d’un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale. Le pharmacien a tout intérêt à vérifier auprès de son assurance protection juridique si une prise en charge partielle ou totale des frais d’avocat est prévue. Au-delà, le renvoi en appel (à condition que le litige porte sur un montant supérieur à 5 000 euros), puis en cassation sont encore possibles.
Durant toute cette période de contestation, il convient de conserver une trace de tous vos échanges avec la CPAM. L’action en recouvrement d’indu étant prescrite au bout de trois ans à compter de la date de paiement à l’officine par l’assurance maladie, il est essentiel de s’assurer que les montants réclamés n’ont pas été versés plus de trois ans avant la date de notification de l’indu. Et bien que le délai légal de conservation des pièces justificatives de télétransmission soit de 90 jours, la FSPF conseille de conserver l’ensemble des ordonnances et documents permettant de justifier la facturation pendant trois ans.

Par Claire Frangi

^{source Le Pharmacien de France}