A la demande de la CPAM du Loir et Cher, les CPAM régionales ont fait passer ce message par email:
Utilisation frauduleuse de fausses ordonnances
La CPAM de Loir-et-Cher attire votre attention sur l’utilisation frauduleuse d’ordonnances établies par des individus qui circulent pour l’obtention de dispositifs médicaux (capteurs de glycémie) et de médicaments :
CIRCULATION NATIONALE DE FAUSSES ORDONNANCES ETABLIES AU NOM DE Madame STOICA Eléna Née le 22/04/1993NIR : 8141100011423 83 Les différentes personnes présentent l’attestation vitale suivante : Cette fausse attestation présente plusieurs anomalies flagrantes (voir les parties entourées).Si quelqu’un présente cette attestation vitale dans votre officine ou vient sans justificatif d’affiliation, merci de ne rien délivrer. Toutes les ordonnances présentées avec cette attestation sont fausses, quel que soit le prescripteur. Nous vous recommandons : • De demander les coordonnées de la personne qui se présente (adresse et téléphone) • De refuser de délivrer les médicaments, en apposant « ND » sur l’ordonnance (pour« non délivré »), • De conserver une copie de l’ordonnance, • De conserver une copie de l’attestation de droit, • De communiquer ces éléments à la CPAM de Loir-et-Cher via l’adresse mail suivante :fraudes.cpam-blois@assurance-maladie.fr • De conserver les éléments de preuves par vidéosurveillance si vous en disposez
N.B: Pour visualiser la totalité de la prescription si vous ne la voyez pas sur l’email de la CPAM, vous pouvez cliquez en haut du message que vous avez reçu sur le ICI de la phrase « Cliquez ici pour visualiser en ligne ».
Si l’objectif de la lutte contre les fraudes est partagé par la Cnam et les pharmaciens, les moyens à utiliser pour l’atteindre font débat.
La réunion du 7 février avec l’Assurance maladie a été l’occasion de faire remonter du terrain un trop grand nombre de situations où l’injustice règne. En l’occurrence, des confrères de bonne foi se retrouvent à devoir des indus à la Cnam, parfois de dizaines de milliers d’euros, pour avoir exécuté une ordonnance qui s’est avérée falsifiée, et cela, au moment où les trésoreries sont au plus mal. « L’Assurance maladie veut lutter contre toutes les fraudes aux médicaments et c’est aussi notre objectif. Là où nous divergeons, c’est sur les solutions », explique Philippe Besset, président de la FSPF, qui milite pour que le problème soit travaillé « à la source, donc au niveau de la prescription ». La solution idéale est d’ailleurs toute trouvée avec l’ordonnance numérique, qui garantit la qualité du prescripteur et la véracité de l’ordonnance. « L’Assurance maladie nous dit que les hôpitaux ne sont pas prêts, que les médecins ne déploient pas assez vite… Or, elle veut des résultats tout de suite, donc que nous, pharmaciens, fassions ce que nous pouvons dans l’intervalle », indique le syndicaliste. C’est le sujet qui fâche. Surtout que les opérations de vérification incombent aux seuls pharmaciens et que certaines ordonnances falsifiées sont indétectables, pointe Valérian Ponsinet, président de la commission Convention et Systèmes d’information de la FSPF. Raison pour laquelle le syndicat a « poussé un coup de gueule, fait savoir son président, parce que le dispositif de la mention sur les ordonnances de médicaments de plus de 300 euros était à peine signé que des indus pleuvaient sur des ordonnances qui lui étaient antérieures ». Pour aider les confrères, la Cnam veut déployer son système d’alerte sécurisée automatisée aux fausses ordonnances (Asafo), jusqu’alors réservé à l’Île-de-France, à l’ensemble du territoire. Outre quelques critiques sur le manque d’ergonomie de cet outil, c’est surtout « un travail supplémentaire à réaliser », analyse Philippe Besset. Travail que le pharmacien ne fera pas sans contrepartie.
Les modalités de prescription des solutions stériles pour traitement symptomatique de la sécheresse oculaire avec kératite ou kérato-conjonctivite sèche ou associée à un dysfonctionnement meibomien évoluent au fil des inscriptions et renouvellements d’inscription des solutions sur la LPPR. Des distinctions sont opérées s’il s’agit d’une première prescription ou non, par un ophtalmologiste ou par tout médecin, et après un examen ophtalmologique ou non.
Ces différents modes de prescription, pouvant affecter les produits de la même gamme suscitent beaucoup de questions et, parfois, d’erreurs. Des demandes de remboursement indus sont à ce titre émises par les CPAM.
C’est la raison pour laquelle, dès septembre 2022, la FSPF a demandé à plusieurs reprises à la CNAM des précisions sur les modes de prescription des solutions oculaires, une simplification et une uniformisation des pratiques. Nous ne manquerons pas de vous informer de leur réponse.
Dans l’attente, et au vu de l’interprétation divergentes de certaines CPAM, la FSPF vous propose de faire le point sur la règlementation et les différentes pratiques.
En cas de doute et afin d’anticiper toute demande de restitution d’indu, n’hésitez pas à vous rapprocher du pharmacien conseil de votre CPAM. Vous pouvez également demander à vos représentants d’inscrire ce sujet à l’ordre du jour de la commission paritaire locale (CPL).
Quels sont les différents modes de prescription des solutions oculaires ?
Actuellement, il existe deux modes de prescription :
Une prescription initiale de 6 mois réservée aux ophtalmologistes, avec une réévaluation du traitement à l’issue de cette période, « idéalement » par un ophtalmologiste, pour un éventuel renouvellement de prescription (non limité dans le temps).
Après une prescription initiale par un ophtalmologiste, tout médecin est donc habilité à renouveler la prescription.
Prescription initiale par un ophtalmologiste ne pouvant excéder six mois de traitement – Renouvellement non limité dans le temps autorisé par tout médecin (mais « idéalement » un ophtalmologiste)
Code LPPR
Désignation
1113976
OPTIVE, ABBVIE, FLACON 10ML, B/1
1152893
SYSTANE BALANCE, ALCON, FLACON MULTIDOSE 10ML
1162526
NERAYA, CHAUVIN, FLACON 10 ML B/1
1134725
NEREYA, CHAUVIN, BOÎTE DE 30 UNIDOSES 0,5ML
1138580
NEREYA, CHAUVIN, BOÎTE DE 60 UNIDOSES 0,5ML
1194124
VITADROP, DENSMORE, FLACON 10 ML, B/1
1165660
HYLOCONFORT, URSAPHARM, FLACON 10ML, B/1
1128239
HYLOCONFORT PLUS, URSAPHARM, FLACON 10ML, B/1.
1123839
HYLO LIPID, URSAPHARM, FLACON MULTIDOSE 5 ML, REMPLI A 3ML
Une prescription initiale de 6 mois maximum réservée aux ophtalmologistes, avec un renouvellement (non limité dans le temps), après un examen ophtalmologique. Si la prescription initiale est réservée aux ophtalmologistes, s’agissant du renouvellement de la prescription, la FSPF considère que tout médecin est susceptible de renouveler le traitementà condition qu’un examen ophtalmologique soit préalablement réalisé. En pratique, il s’agirait soit d’un ophtalmologiste, soit d’un médecin généraliste en vertu du principe d’omnivalence de leur diplôme, soit d’un autre médecin disposant de la preuve qu’un examen ophtalmologique a bien été réalisé – par exemple le courrier d’un ophtalmologiste.
Cependant, certaines CPAM estiment que seuls les ophtalmologistes peuvent renouveler ces prescriptions alors que la LPPR précise seulement que le « renouvellement est autorisé après examen ophtalmologique. »
Prescription initiale par un ophtalmologiste ne pouvant excéder six mois de traitement – Renouvellement non limité dans le temps autorisé uniquement après la réalisation d’un examen ophtalmologique
SYSTANE ULTRA UNIDOSES, ALCON, BTE 30 UNIDOSES 0,7 ML
1117922
SYSTANE ULTRA, ALCON, FLACON MULTIDOSE 10 ML, SANS CONS.
1132181
ELIXYA, CHAUVIN, FLACON 10 ML B/1.
1109259
HYDRIAL, LEURQUIN, BOÎTE DE 20 UNIDOSES DE 0,5ML
1163922
VISMED, HORUS, B. DE 20 UNIDOSES 0,3ML
1132471
VISMED MULTI, HORUS, FLACON 10 ML, B/1
1130160
VISMED MULTI, HORUS, FLACON 15 ML, B/1
1195804
VISMED GEL MULTI, HORUS, FLACON 15 ML
1159257
NEOVIS TOTAL, HORUS, BTE 30 UNIDOSES 0,4ML
1100650
NEOVIS TOTAL MULTI, HORUS, FLACON 15 ML
1136925
CATIONORM, SANTEN, BOÎTE DE 20 UNIDOSES, 0,4 ML
1100028
CATIONORM, SANTEN, BOÎTE DE 30 UNIDOSES, 0,4 ML
1192020
CATIONORM, SANTEN, FLACON MULTIDOSES STÉRILE 10 ML
1146190
HYLOVIS, TRB, BOÎTE DE 20 UNIDOSES0, 3ML
1119750
HYLOVIS MULTI, TRB, FLACON 10 ML, B/1.
1130124
HYLOVIS MULTI, TRB, FLACON 15 ML B/1
1167400
HYLOVIS LIPO, TRB, B/30 UNIDOSES 0,4 ML
1129003
HYLOVIS LIPO MULTI, TRB, FLACON 15 ML.
1125637
HYLOVIS GEL MULTI, TRB, FLACON 15 ML
Ma CPAM demande une restitution de l’indu car le renouvellement n’a pas été prescrit par un ophtalmologiste.
Que puis-je faire ?
Vous pouvez contester cette demande en restitution de l’indu en saisissant la commission de recours amiable (CRA) dans le délai de deux mois suivant le courrier de notification de l’indu qui vous a été adressé par la CPAM, de préférence par courrier avec avis de réception, en évoquant les arguments suivants :
– En raison de la pénurie d’ophtalmologistes sur certains territoires et de délais d’accès importants, la FSPF a demandé à la CNAM que le renouvellement de ces prescriptions puisse être effectué par tous médecins ;
– Par ailleurs, la LPPR précise seulement que le « renouvellement est autorisé après examen ophtalmologique ». Elle n’interdit pas explicitement le renouvellement à tous médecins ou ne le réserve pas aux ophtalmologistes. Il y a donc lieu de considérer qu’un autre spécialiste habilité à réaliser un examen ophtalmologique ou un autre médecin disposant de la preuve qu’un examen ophtalmologique a bien été réalisé (par exemple le courrier d’un ophtalmologiste) peut renouveler la prescription ;
– Le pharmacien, ne pouvant pas savoir s’il s’agit d’une première prescription ou non, la FSPF estime que les pharmaciens doivent être autorisés à exécuter la prescription, qu’il s’agisse du traitement initial ou de son renouvellement. Dans le cas contraire, il conviendrait que la CPAM précise les modalités permettant aux pharmaciens de connaître la situation du patient (prescription initiale ou renouvellement ; réalisation de la réévaluation au bout de six mois ; réalisation d’un examen ophtalmologique, etc.).
Vous pouvez également demander à vos représentants d’inscrire ce sujet à l’ordre du jour de la commission paritaire locale (CPL).
La CPAM demande une restitution de l’indu car il s’agissait d’une prescription initiale qui n’a pas été réalisée par un ophtalmologue.
Que puis-je faire ?
Vous pouvez contester cette demande en saisissant la commission de recours amiable (CRA) dans le délai de deux mois suivant le courrier de notification de l’indu qui vous a été adressé par la CPAM, de préférence par courrier avec demande d’avis de réception, en évoquant les arguments suivants :
– Le pharmacien, ne pouvant pas savoir s’il s’agit d’une première prescription ou non, la FSPF estime que les pharmaciens doivent être autorisés à délivrer la prescription, qu’il s’agisse du traitement initial ou de son renouvellement. Dans le cas contraire, il conviendrait que la CPAM précise les modalités permettant aux pharmaciens de connaître la situation du patient (prescription initiale ou renouvellement, réalisation de la réévaluation au bout de six mois, réalisation d’un examen ophtalmologique, etc.).
Vous pouvez également demander à vos représentants d’inscrire ce sujet à l’ordre du jour de la commission paritaire locale (CPL).
Télécharge et imprime le tableau simplifié pour l’équipe officinale (un service offert par FSPF 13 et 84)
Les médicaments onéreux sont l’objet de trafics de plus en plus nombreux. C’est pourquoi, dans le cadre de la dispensation de médicaments onéreux, une mesure renforçant les missions de vérification du pharmacien est mise en place avec la nouvelle convention.
LE CONTEXTE : DE PLUS EN PLUS DE TRAFICS
Les médicaments onéreux sont l’objet de trafics de plus en plus nombreux, notamment de réseaux organisés cherchant à revendre à l’étranger certains médicaments anticancéreux ou antihépatiques onéreux.
Ces trafics ont plusieurs conséquences :
des risques médicaux encourus par les patients en cas de médication sans prescription préalable et sans suivi thérapeutique spécifique compte tenu de la toxicité de certains produits ;
des pénuries potentielles sur certains médicaments ;
un préjudice financier sur les dépenses de l’Assurance Maladie.
C’est pourquoi une mesure renforçant les missions de vérification du pharmacien dans le cadre de la dispensation de médicaments onéreux a été prévue dans le cadre de la nouvelle convention pharmaceutique.
Cette mesure visant à opérer des contrôles renforcés systématiques d’authenticité des prescriptions pour les médicaments les plus onéreux (ceux dont le prix est supérieur à 300 €) a fait l’objet d’une concertation avec les organisations représentatives des médecins et des pharmaciens, ainsi que des associations de patients et l’Assurance Maladie.
Cette concertation a permis de définir les modalités de mise en œuvre de cette obligation afin de sécuriser la délivrance de ces médicaments tout en garantissant l’accès et la continuité des traitements pour les patients. Cette obligation de contrôle est effective depuis le 24 octobre 2022.
COMMENT CONTRÔLER UNE ORDONNANCE DE MÉDICAMENTS ONÉREUX ?
Lorsqu’un patient présente une ordonnance pour la délivrance d’un médicament d’un prix unitaire public TTC de plus de 300 €, le pharmacien s’assure de l’authenticité de l’ordonnance.
Les modalités de vérification
Les modalités de vérification mises à disposition du pharmacien sont les suivantes :
lorsqu’il connait le patient et/ou le prescripteur, l’authentification est immédiate et il n’a pas de vérification particulière à effectuer et il doit indiquer la mention « Délivrance sécurisée » sur l’ordonnance ;
lorsque qu’il s’agit d’une ordonnance numérique, l’authenticité est assurée et le pharmacien n’est pas tenu de procéder à ces vérifications ;
il vérifie l’ordonnance en consultant la grille de vérification et la base des fausses ordonnances (en cours de déploiement).
S’il n’a pas pu conclure à une fausse ordonnance lors des premières vérifications, il doit vérifier la compatibilité de la prescription avec le parcours de soins du patient, en consultant les informations disponibles le concernant (historique de remboursement, comptes rendus d’hospitalisation ou des lettres de sortie si le patient a activé son dossier « Mon espace santé » et autorisé sa consultation par les professionnels de santé…).
S’il n’a toujours pas pu conclure à l’authenticité de l’ordonnance, il doit contacter le prescripteur exerçant en ville (appel ou courriel) afin de procéder à la vérification. Si l’ordonnance émane d’un prescripteur hospitalier, cette dernière étape n’est pas requise. Sous réserve d’avoir préalablement effectué les vérifications mentionnées avant, la prescription peut être considérée comme validée.
Les mentions à indiquer sur l’ordonnance
Les conclusions de cette vérification doivent systématiquement être indiquée sur l’ordonnance avec les mentions suivantes :
« Délivrance sécurisée » ;
« Refus de délivrance » ;
« Délivrance temporaire ».
Si l’ordonnance est authentifiée ou si le pharmacien connait le patient et/ou le prescripteur, le pharmacien mentionne sur l’ordonnance qu’il a vérifié son authenticité en y inscrivant « Délivrance sécurisée » avant de transmettre une copie à l’Assurance Maladie.
S’il s’avère que l’ordonnance est frauduleuse, le pharmacien refuse la délivrance et inscrit sur l’ordonnance « Refus de délivrance » et transmet une copie à la caisse d’assurance maladie (CPAM).
Pour les ordonnances émises par un professionnel de santé libéral ou salarié d’un centre de santé, ou en l’absence d’information permettant de confirmer l’authenticité de l’ordonnance, le pharmacien délivre le conditionnement minimal associé au traitement. Il inscrit sur l’ordonnance « Délivrance temporaire » et poursuit ses vérifications : il peut notamment prendre contact avec le professionnel de santé libéral prescripteur, s’il n’a pas encore eu lieu, dans le laps de temps entre cette délivrance et son renouvellement éventuel.
Concernant le Beyfortus, la base de données de l’Assurance maladie n’est pas encore mise à jour. En conséquence, les logiciels métiers n’ont pas intégré les dernières modifications.
Si le code acte a été déterminé (PH1), nous vous recommandons de ne pas facturer Beyfortus avant lundi 25 septembre.
