Catégorie : Organismes Payeurs

À compter du 1er février 2025, un dispositif de sécurisation du circuit des médicaments adoptés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (1) se met en place. Ce dispositif (accompagnement à la prescription) a été également prévue par la convention médicale comme un outil pour améliorer la pertinence des produits de santé et des prescriptions. Ce nouvel outil est mis en place pour aider le prescripteur à évaluer si le médicament prescrit sera remboursé pour son patient lorsque certaines molécules présentent un risque élevé de mésusage, suscitent une forte demande de la population, et sont en conséquence à risque de rupture pour les patients auxquels elles sont scientifiquement destinées. 

Aussi, si le médecin est libre de sa prescription, le remboursement des molécules prescrites est conditionné, non seulement à l’autorisation de mise sur le marché de la molécule concernée (AMM), mais également à ses indications thérapeutiques remboursables (ITR) (2). Ces dernières sont établies par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette absence de remboursement par l’Assurance Maladie doit le cas échéant être communiquée au patient, comme au pharmacien (pour ce dernier, par les mentions « hors-AMM » / « NR » sur l’ordonnance). 

_{(1) Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2024 et décret du 30/10/2024.}

_{(2) En effet, un médicament est remboursé que s’il est prescrit dans le respect de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) et de ses indications thérapeutiques remboursables (ITR). Les ITR sont définies dans l’arrêté d’inscription au remboursement du médicament et peuvent être restreintes par rapport aux indications de l’AMM notamment dans les cas où des alternatives remboursées seraient à privilégier.}

En pratique : comment fonctionne la facturation des antidiabétiques analogues du GLP-1 (AGLP-1)

Le pharmacien est tenu de s’assurer que le médicament prescrit l’est bien dans son ITR/AMM pour le facturer à l’Assurance Maladie. Pour l’y aider, un justificatif renseigné par le prescripteur et présenté par le patient accompagnera la prescription de certains médicaments à chaque dispensation.

Pour facturer à l’Assurance Maladie, le pharmacien doit systématiquement disposer de ce document en sus de l’ordonnance. Il doit vérifier le caractère conforme à l’ITR/AMM de la prescription. Lorsque le cas se présente, le pharmacien utilise le code prestation « PRR » et doit pouvoir présenter le justificatif en cas de contrôle. Le pharmacien ne peut facturer le médicament concerné à l’Assurance Maladie que lorsqu’il est prescrit dans ses indications thérapeutiques remboursables.

Inscrire le justificatif d’accompagnement dans le DMP du patient

Pour éviter au patient de devoir conserver durablement la version papier du justificatif d’accompagnement à la prescription, le pharmacien est invité à l’enregistrer dans son dossier pharmaceutique et surtout dans le Dossier Médical Partagé (DMP) du patient (où à demander au patient d’enregistrer lui-même ce document dans Mon Espace Santé).

Les médicaments concernés (pour l’instant!)

À ce jour, le dispositif est conçu pour les antidiabétiques analogues du GLP-1 (AGLP-1). En effet le mésusage, notamment encouragé par des influenceurs sur les réseaux sociaux comme « amaigrissant », est très largement confirmé par l’Assurance Maladie, à la suite de nombreux signalements faits par des pharmaciens.

Aussi, l’accompagnement à la prescription s’applique à compter du 1er février 2025 pour tous les AGLP-1 (1) :

• le sémaglutide (Ozempic®) ;
• le dulaglutide (Trulicity®) ;
• le liraglutide (Victoza®) ;
• l’exenatide (Byetta®). (arrêt de commercialisation au 29/11/2024)

^{(1) Arrêtés du 10 janvier 2025 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés} 

Une infographie détaillant notamment les conditions de prise en charge, les patients traités par ces médicaments, réalisée avec les associations de patients, est consultable et téléchargeable (PDF). 

Le conseil du syndicat: Après sa scannérisation, n’hésitez pas à agrafer le « justificatif d’accompagnement » à la prescription tout en indiquant au patient de ne JAMAIS le dégrafer afin de le présenter systématiquement à chaque renouvellement. Si le patient enregistre le document sur « Mon Espace Santé », c’est tout aussi valable.

ATTENTION: Applicable dès le 1er février 2025, des contrôles de la CPAM auront lieu à partir du 1er mai 2025 auprès des confrères et des indus se produiront en l’absence du « justificatif d’accompagnement »!

L’en­ca­dre­ment de la confor­mité de la pres­crip­tion concerne à la fois les nou­veaux pa­tients mais aussi ceux qui sont déjà sous aGLP-1!!!